在同济医院胃肠外科实习半年后，我学到了这些……
同济医院胃肠外科病人的管理方法，值得参考！
作者| 肖刘牛
来源 | 医学界外科频道
2016年9月，我正式成为了一名同济医院胃肠外科的专业学硕士，开始了胃肠外科的执业医师规范化培训。我待的病区为胃癌肠癌病区，在这半年的时间里，管理了一批又一批的消化道癌症患者，虽然还没有熟练掌握手术和腹部CT阅片，但是在病房管理方面，也积累了一些自己的经验。
现在我就把在同济医院胃肠外科半年的学习经历详细记下，分享给各位。
首先，凡是来到同济医院就诊的胃癌肠癌患者，一般早已经有了明确的诊断，胃镜、肠镜等检查有了结果，并且也取过病检，证实了是胃Ca、右半结肠Ca、左半结肠Ca，还是直肠Ca。外院的胃镜肠镜也已经很清楚的说明Ca的位置，胃Ca的位置一般分为贲门-胃底，胃体，胃窦肿瘤；结直肠的Ca，一般肠镜需要关注的是肿瘤的距肛距离，以及肠镜有没有通过肿瘤到达回盲部，因为很多肿瘤伴有溃疡、狭窄或者粘粘，肿瘤的梗阻近段有未排出的大便，如果肠镜没有通过肿瘤到达回盲部，那么不能排除肿瘤近段可能还有未发现的肿瘤。
已经确诊的肿瘤患者来到同济，还要继续在术前完善什么检查？
第一，病理玻片的会诊，我们会让病人家属去当地医院把胃镜或者肠镜病理检查取材的玻片借出来，让家属拿着三样东西（病理会诊单，当地医院的病理玻片和当地医院的病理诊断报告）到医院的病理科会诊，并拿回会诊报告。
第二，针对70岁以上的老年人，常规要做肺功能的检查，包括肺通气功能和肺换气功能，术前的肺功能主要是评估老年人的肺部能否耐受手术的麻醉，有无术前麻醉的插管风险。
第三，针对有高血压、冠心病、心瓣膜病等心脏基础疾病的患者，常规需要做心脏彩超，评估术前麻醉以及手术中心脏功能的情况。
第四，针对所有需要做手术的胃癌肠癌患者，在术前都必须完善的三大检查：心电图（十二通道常规心电图）；胸部平扫CT；腹部增强CT。心电图和胸部平扫CT，常规在术前评估患者心肺功能，胸部CT还可以粗略的判断胃癌肠癌有无肺部转移的低密度灶。其次，还不能忘了重要的腹部增强CT（同济叫做小肠结肠双期增强）的检查。一般的腹部平扫看的是实质脏器的情况，而增强CT对于腹部空腔脏器内占位性病变的评估优势明显，增强CT不仅仅可以在影像层面，辅助胃镜和肠镜，从消化道管腔外部看到胃癌肠癌的具体位置，还可以清楚看到肿瘤有无周围淋巴结或网膜的侵犯。如果增强CT看到肿瘤的周围有比较广泛的淋巴、网膜甚至腹膜的侵犯，考虑到一次性手术无法彻底切除，那么就需要在术前做新辅助治疗（化疗）。
3-5个周期化疗后，再次做腹部增强CT评估肿瘤侵犯情况，根据复查的情况，决定能否手术以及手术的方式。
现在，术前的准备已经完善，接下来就到了术前医嘱的环节了。胃癌和肠癌的术前医嘱稍有不同，先说说相同的部分吧。在手术的前一天：长期医嘱全部停止；临时医嘱：拟明日腹腔镜辅助下根治性（远端胃、近端胃、全胃、右半结肠、左半结肠、直肠）切除术；术前禁食禁水；备皮；交叉备血（2-3单位）；一次性导尿；淋巴结活检标志。而不同的部分有：胃癌手术需要从鼻子里面上两根管子（一根胃管，一根鼻肠营养管），而结直肠手术只需要上一根胃管，没有鼻肠营养管；胃癌和肠癌常规都要带3种药物入手术室，2种化疗药、术中局部用药，1种抗生素；最后结直肠癌手术，术前根据情况一般需要带入造口袋入手术室，再根据手术的探查情况决定是否需要使用造口袋。
胃癌的具体手术方式：根治性远端胃切除，根治性近端胃切除和根治性全胃切除，前两者的胃切断线均要在距离肿瘤肉眼边缘5cm以上，而且均应切除胃组织3/4--4/5。根治性近端胃切除和全胃切除应切除食管下端距贲门3-4cm。根治性远端胃切除和全胃切除应切除十二指肠第一段即距离幽门3-4cm。根治性切除还应将胃周围的小网膜、大网膜和淋巴组织一并清扫。当然，胃癌的手术还有扩大根治术，例如包括胰体和脾在内的根治性胃大切或者全胃切。有联合脏器切除，例如切除胃大部或者全部联合肝或者横结肠等脏器在内的联合切除。
结肠癌的具体手术方式：1，根治性手术，切除范围除癌肿所在肠袢外，还应当包括其肠系膜和区域淋巴结：右半结肠切除术（适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌）；横结肠切除术（适用于横结肠癌）；左半结肠切除术（适用于结肠脾曲、降结肠癌）；乙状结肠切除术（适用于乙状结肠癌）。2，姑息性手术，主要是局部癌肿切除加近端造口或者结肠双腔造口，适用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。
直肠癌的具体手术方式：1，局部切除术，适用于肿瘤位于直肠中下段，瘤体小（直径小于2cm），主要是经肛局部切除术；2，Miles手术，适用于腹膜折返以下，距离齿状线小于5cm的直肠癌，挖掉肛门，在左下腹做永久性结肠造口；3，Dixon手术，适用于腹膜折返以上，距离齿状线大于5cm直肠癌，要求远端的切缘距离癌肿下缘2cm以上；4，Hartmann手术，适用于全身情况差，不能耐受Miles手术或者急性梗阻期不宜行Dixon手术的患者。
现在，手术做完了，术后又有哪些医嘱和需要注意的地方？
首先，手术当天需要把术后的长期医嘱和临时医嘱开出。术后当天需要的临时医嘱：心电监测，间断吸氧，胃肠减压，留置导尿，更换引流装置；需要用止血药；胶体；电解质；护胃药、止吐药、护肝药、护心药、镇痛药、抗生素、消除肠管水肿用药、营养肠管用药（DNA核苷酸或者肠内营养乳剂）。
术后从第一天起需要的长期医嘱包括肠外营养：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml提供900kcal能量；电解质+护胃药+止吐药+护肝药+护心药+镇痛药+抗生素+消除水肿+营养肠管；术后第一天的临时医嘱：根据患者情况可以下心电监护，改为每日测血压（TID）+测血氧（TID）；拔除尿管（直肠癌手术尿管留置时间加长，术后第一天不拔；老年人伴有前列腺增生的尿管留置时间加长，术后第一天不拔；中青年男性、女性患者一般术后第一天尿管夹管训练一天，下午即可拔除尿管）；结直肠癌手术第一天常规可以拔除胃管，但是胃癌手术不可拔除胃管，需要等通气（打屁）后才能拔除；胃癌手术患者，术后第一天查房如果胃管没有多少的胃液引流出，可以从鼻肠管内打100ml生理盐水。
从术后的第二天起查房，需要询问患者有没有通气，一般的患者会在术后第三天左右通气，通气后胃癌和肠癌手术的患者管理又不一样了。胃癌手术的患者：通气后可以拔除胃管，留置鼻肠管，并向鼻肠管内建立肠内营养（从200ml肠内营养乳剂(TPF T)打起），通气后的第一天200ml的肠内营养乳剂打肠内；第二天询问头一天肠内营养有没有打的不舒服，如果没有就可以加500ml的肠内营养乳剂，一共700ml的肠内营养乳剂；第三天询问如果肠内营养还是没有不舒服，就可以把肠内的肠内营养乳剂加到1000ml。当然在建立肠内营养的过程中，肠外静脉营养的脂肪乳氨基酸1440ml还是要一直打，等到肠内营养建立到了1000ml的肠内营养乳剂后，肠外静脉营养就可以减为750ml的脂肪乳+氨基酸。远端胃癌根治术后已通气的患者，在第四天到第五天左右，可以开始胃病饮食，胃病饮食包括四个时期，胃1期，胃2期，胃3期，胃4期，每个期各有两天，建议远端胃根治术的患者，严格按照胃病饮食来建议饮食。胃1期全流半量（水，米汤，果汁每天3-4次，每次30-40ml；大概一次性杯子每次1/4杯，每天喝3-4次）；胃2期全流全量（酸奶，牛奶，菜汤，财鱼汤每天7-8次，每次30-40ml;大概一次性杯子每次1/4杯，每天喝7-8次);胃3期半流半量（稀饭、玉米羹、青菜粥每天3-4次，每次30-40ml；大概一次性杯子每次1/4杯，每天喝3-4次）；胃4期半流全量（稀饭、玉米羹、青菜粥、烂面条每天7-8次，每次30-40ml；大概一次性杯子每次1/4杯，每天喝7-8次）。胃病饮食吃完后，逐步过渡到正常饮食，这个过渡期需要持续半个月到一个月。在住院期间，如果患者已经进入到了胃3期，那么肠外的静脉营养也可以停用，但是肠内营养还可以继续往上加到1200ml，甚至1500ml。结直肠癌手术的患者：术后的营养方面管理就比胃癌的简单，首先也是从术后第一天开始打脂肪乳氨基酸1440ml，原则上是用6天的脂肪乳氨基酸，但根据具体情况，很多结直肠癌的患者在术后3天左右通气后，可以在地4天开始喝米汤、果汁；如果第4天进食后没有明显腹胀的情况，从第5天开始，就可以进食酸奶、牛奶，从这个时候开始就可以从脂肪乳氨基酸改为750ml的脂肪乳+氨基酸组合，让患者进食和肠外营养相结合，进食也是逐渐加量（没有严格的规定），肠外静脉的营养针根据患者的进食情况停用。
最后就是术后病理检查的问题了，同济医院的胃肠癌手术，术后病检一般在手术后5-7个工作日出结果，根据病检的TNM分期结果，决定患者手术后是否需要放化疗。胃癌的T分期：Tis:原位癌肿瘤侵及黏膜上皮，未侵及黏膜固有层；T1:肿瘤侵犯年末固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2:肿瘤侵犯固有肌层；T3:肿瘤侵透至浆膜下层结缔组织，但未侵及浆膜或临近组织；T4:肿瘤侵及浆膜或临近组织（病理常常汇报肿瘤侵及胃壁全层）。结直肠癌的T分期：Tis：原位癌局限于黏膜上皮内或侵犯黏膜固有层；T1:肿瘤侵犯黏膜下层；T2:肿瘤侵犯固有肌层；T3:肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层，或侵犯吴腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4：肿瘤穿透腹膜脏层。胃癌肠癌的N分期相同：N0：无区域淋巴结转移；N1:有1-3枚区域淋巴结转移；N2:有4-10枚区域淋巴结转移；N3:有超过10枚区域淋巴结转移。M为远处转移，可能的转移有网膜、肝脏等等。IA：T1N0M0;IB期：T1N1M0,T2N0M0原则上可以不用术后放化疗，手术为根治性手术。IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0；IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0；IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4N1M0；IIIB期：T3N3M0、T4N2M0、T4N3M0。
原则上需要术后的化疗，同济的胃肠科化疗现在统一用xelox方案：打一天的化疗针，带2周的口服化疗药，停一周的化疗药，3个星期为一个周期，继续下一次的化疗。化疗针选用的是奥沙利铂，口服化疗药选择的是卡培他滨类。注意化疗过程中每周都要复查血常规、肝功能，注意有无白细胞的减少和肝功能的异常。化疗的周期一般为6-8个周期，整个时长为半年左右。针对N的分期中，一般N1和N2的分期，在术后做过3-4次xelox化疗后，建议转至肿瘤科做放疗，放疗完成后继续剩下的3-4次xelox化疗；而N3分期的胃肠癌，术后一般把6-8次xelox做完后，载到肿瘤科继续做放疗。
当胃癌肠癌手术和根据术后病检所需要的放化疗全部完成后，一个胃癌或者结直肠癌患者的治疗就基本完成了，后续就剩下每三个月到门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、电解质和肿瘤标志物以及腹部增强CT，复诊主要关注有没有复发。
以上就是我在同济医院胃肠外科轮转了半年，对于胃肠道癌症患者管理方面的心得体会，希望对各位刚进入临床的学生有所帮助。