2016年超声内镜在消化系统疾病中的研究进展（下）
超声内镜（EUS）是内镜和超声的完美结合，在消化系统疾病中被广泛应用。2016年，EUS在消化系统疾病的诊断和介入治疗方面都取得了较大进展。
作者丨上海长海医院消化内科 金震东 徐灿
来源丨中华医学信息导报
6.胆 囊
EUS对胆囊癌的诊断
尽管有研究显示经腹部高分辨率超声（HRUS）对于胆囊癌诊断的准确性与普通EUS类似（敏感性82.7%，特异性44.4%），但最新的研究显示，超声造影对于胆囊癌的诊断敏感性、特异性和良恶性分辨率可达到100%,94.4%和95.8%，显著优于HRUS+EUS检查。
EUS引导下胆囊穿刺引流术
EUS引导下胆囊穿刺引流（EUS-GBD）常用于急性胆石症性胆囊炎和恶性胆囊管梗阻合并胆囊炎。“工”型双蘑菇头支架是EUS-GBD首选支架。急性胆囊炎无外科手术指征时，EUS-GBD被认为是安全可靠的治疗选择，且可待炎症缓解后经支架进行取石，成功率可达88%。
7.胰 腺
2016年EUS的研究进展仍然聚焦在胰腺领域，涉及胰腺诊疗各方面。
EUS对胰腺疾病的诊断
（1）CEH-EUS：CEH-EUS对于胰腺导管腺癌的诊断显著优于常规EUS，敏感性、特异性及准确性在早期（注射造影剂后30～50s）分别为73.0%、91.7%和77.6%，而晚期（注射造影剂后70～90s）进一步增加到83.8%、91.7%和85.7%。CEH-EUS较普通EUS可更准确判定胰腺癌患者淋巴结的良恶性。
（2）EUS-EG：弹性成像在技术上分为应变弹性成像和剪切波弹性成像两类，在胰腺均有应用。目前EUS-EG仅为应变弹性成像。EUS-EG的应变率在正常胰腺组织、慢性胰腺炎（CP）和胰腺癌中存在显著差异，定量EUS-EG对胰腺疾病具有一定的诊断价值。由于CP患者胰腺中存在大量纤维化组织，EUS-EG对胰腺纤维化可进行定量分析，这种客观性信息将有助于对于非钙化CP的诊断。
（3）超声内镜穿刺针引导下的共聚焦激光显微内镜（nCLE）：目前，nCLE主要用于胰腺囊性病灶（PCLs）的诊断，可准确鉴别黏液性囊腺瘤、囊性神经内分泌瘤、假性囊肿等不同类型的病灶。2016年首次报道了nCLE对于胰腺实性病灶进行诊断，并获得胰腺实性病灶良恶性的诊断标准：恶性：暗黑色团块伴有或不伴有扩张的血管>40μm；良性：白色纤维条带和正常腺泡细胞，诊断准确率为90.9%。nCLE还可以对淋巴结的良恶性进行判定，安全有效，恶性淋巴结中均出现黑色的多形性细胞，和组织切片中的肿瘤细胞相对应。
（4）EUS-FNA：其在胰腺疾病中的应用较为广泛和成熟。2016年EUS-FNA研究集中于通过新的检测手段对检测标本进行分析，进一步挖掘标本信息。通过对标本miR-21联合miR-155检测，可以预测胰腺癌转移风险。评估P53、KRAS变异等指标水平，可以预测胰腺癌患者的预后。神经内分泌瘤EUS-FNA标本的Ki-67与患者的预后相关，高水平的Ki-67预示预后更差。
EUS引导下胰腺良性病灶治疗
酒精灌洗治疗（EEL）是PCLs的常用治疗方法，但是最新研究认为，EEL对于PCLs的疗效并不确切。相关研究显示，对10例胰腺黏液性囊性病灶患者随机分组后行EUS-FNA，并予以80%酒精或者生理盐水进行灌洗，此后予以紫杉醇和吉西他滨的鸡尾酒疗法，两组之间疗效差异无统计学意义，因此无需行EEL。另一研究对黏液性囊腺瘤或分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液肿瘤行EUS-FNA并用80%EEL，结果并不能阻止这些患者进一步转成恶性。EUS引导的射频消融（EUS-RFA）对有临床症状的胰岛细胞瘤具有良好疗效，治疗后无症状维持时间可达1年。对主胰管梗阻引发的慢性胰腺疼痛，EUS引导下的金属支架引流可缓解疼痛。
EUS引导下的胰腺癌的治疗
目前，EUS引导下的晚期胰腺癌介入治疗主要有EUS-RFA和局部药物注射，效果较为确切。常用的局部注射药物有紫杉醇和吉西他滨。胰周及腹腔神经节损毁（EUS-CPN）是治疗晚期胰腺癌疼痛的有效手段之一，但也存在潜在风险。有报道指出，由于EUS-CPN导致急性脊髓梗死。
8.胃肠淋巴瘤
胃肠淋巴瘤在我国较常见，EUS和EUS-FNA对胃肠淋巴瘤的诊断有很大的临床价值；而流式细胞技术和基因重排技术对胃肠淋巴瘤的诊断可以提供有用信息。最新的研究显示，EUS-FNA和流式细胞技术结合，对于胃肠淋巴瘤的诊断敏感性、特异性、准确性都明显提高，分别从60.7%提升到76.9%，90.9%提升到100%，69.2%提升到81.8%，在33例行流式细胞检测的患者中，有11例明确诊断为B细胞或者T细胞非霍奇金淋巴瘤。EUS-FNA获取的组织基因重排的患者诊断敏感性、特异性、准确性分别为68.2%、100%和75%。由此可见，EUS-FNA对胃肠淋巴瘤的诊断有很大的价值，而联合细胞流式检测不但可以提高诊断效率，还有助于亚型的分类，而同时联合组织基因重排也对诊断有较大帮助。
9.结直肠
有研究对MRI、CT和EUS对直肠肿瘤分期的准确性进行荟萃分析发现，高清晰度的MRI和3.0-TMRI的诊断准确性更高。若术前进行新辅助治疗后再行EUS进行分期判定，准确性较低。因此认为，对于直肠肿瘤的分期，建议采用高分辨率MRI和3.0-TMRI进行分期判定准确性更高，而术前进行新辅助治疗的患者，EUS进行分期判定准确性明显下降，因此EUS不适合对直肠肿瘤进行分期诊断。
10.血管内癌栓EUS-FNA
远处血管内癌栓（RMT）的确诊对于肿瘤分期具有显著影响，使用22G或25G的穿剌针对远端血管内的栓塞进行EUS-FNA，明确其良恶性，可提高肿瘤分期的准确性。由于对血管直接进行FNA风险较大，为了降低风险，建议：（1）避免越过肿瘤组织，避免假阳性而提高分期；（2）告知病理医师一定越过正常肝脏或者胰腺实质；（3）使用22G或25G穿刺针；（4）尽量使针和血管垂直，垂直进针（减少血管表面划伤或撕拉血管）；（5）尽量减少EUS扭转；（6）不用或微负压FNA（减少标本血量导致假阴性）；（7）不用组织针，理论上对血管壁损伤大，可能引起出血；（8）不用Fanning的扇形针道法。
11.EUS-FNA与抗凝抗血栓治疗
EUS-FNA有出血的风险，抗凝及抗血小板治疗与EUS-FNA出血的关系是大家关注的问题。一项回顾性研究发现，在742例FNA患者中，使用阿司匹林或西洛他唑进行抗血栓治疗的131例（17.7%），共有7例出血，总出血率为0.9%（7/742），均为术中出血；进一步分析发现，未使用抗血栓药物、停用抗血栓药物、继续使用抗血栓药物及肝素替代治疗的出血率分别为1.0%（6/611）、0（0/62）、1.6%（1/61）和0（0/8）。1例（0.1%）出现严重出血需要止血治疗，该患者未使用抗血栓药物，因此认为，抗血栓治疗对于EUSFNA安全性无显著影响。另有对37例正在口服氯吡格雷的患者进行超声内镜引导下的经支气管针吸活检或EUS-FNA，无严重出血并发症。目前数据显示，抗血栓治疗对于EUS-FNA出血风险无显著影响。
小 结
超声内镜在消化道疾病中的应用日益广泛，在疾病的诊断、鉴别诊断及肿瘤的分期方面有较大的发展；而超声内镜下的介入治疗发展更为迅速，已被证实安全有效，为很多疾病的治疗提供了更佳的选择，具有巨大的发展前景。