时间的战争：首款免疫治疗“神药”上市首日记
编者按
新一代“神药”——免疫肿瘤PD-1治疗药物本周正式在华上市了。制药巨头们要在极为有限的市场独占期里掀起了“时间的战争”，抢定价基准，抢市场容量，抢销售渠道。
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▵图片来源：视觉中国
8月28日起，国内首个获批上市的PD-1抗癌药Opdivo（中文名“欧狄沃”，俗称O药）正式在国内50多个城市开售。29日，湖北、安徽、河南、上海等地都相继开出了当地第一张免疫疗法的处方单。医药圈中传闻，O药上市首日销售额超过一亿。
虽然这一数据的权威来源并不可考，百时美施贵宝（BMS）中国公司相关部门负责人对健康点回复称“不予置评”。但不可否认的是，作为开创肿瘤治疗革命性疗法的抗癌“神药”，即使目前仍是患者自费承担，但临床爆发的需求显而易见。和此前的“神药”格列卫掀起海外购药热、陆勇被捕等一系列风波不同，这一次，抢滩登陆中国的O药定价以及流通策略不会给“药神”们海外购药的机会。按照医药营销专家刘谦的话说，BMS公司把药价定在了只有中国香港的三分之二，更是远远低于美国本土价格。高盛咨询甚至预计，这会催生一波海外患者来华进行免疫治疗的“医疗旅游”机遇。
但是，接受健康点采访的医药行业专家一致认为，随着同行业竞品紧随其后上市，假设扩大适应症的审批效率保持在“毕井泉时期”的水平，O药作为中国首款免疫治疗药物，市场独占期只有不到半年。作为应对，BMS公司需要一方面加快O药在非小细胞肺癌以外适应症的报批效率；另一方面需要在DTP药房、医保准入等方面加快布局。至发稿时止，百时美施贵宝中国公司相关部门负责人表示对此“不予置评”。
对于肿瘤患者来说，更多的免疫肿瘤（I-O）治疗药物上市既是困惑，也是福音。一方面，这加大了患者挑选不同药物的决策成本，关键点在于哪家对患者进行更精准的患者“分层”，实现精准的个性化治疗，从而提高免疫治疗原本只有20%的应答率；另一方面，这有利于降低患者的购药费用，后发上市的药物需要服从O药确立的相对较低的价格基准，并在基本医保、商业保险的准入过程中实现竞争性的二次降价。
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定价：低于预期，预计将二次降价
6月15日，国家药监局（CNDA）宣布，O药成为我国批准注册的首个以PD-1为靶点的单抗药物。华大基因执行总裁尹烨在朋友圈评论说，如果O药能把价格定在美国的十分之一，即10万元人民币/年，国家基本医保应该非常乐意覆盖，但可能性非常低。他当时预计，O药的中国定价在40~60万元人民币/年之间。
尹烨只猜对了一半，O药并没有第一时间纳入医保，但定价仍然低于市场预期。8月20日，BMS公司公布了定价体系，让易凯资本一位投资人直呼“要让多少（药企）同志们的模型假设条件全部撕掉重排”。O药建议零售价定为100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同体重的患者有不同的指导用量。以50kg的患者为例，每两周静脉注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。
于是，业内调侃“O药论斤卖”。有人自行测算过，按照BMS公司建议，50kg体重患者每个月的用药费用约为2.7万元，而80kg体重患者每个月的用药费用约为4.6万元。
在宣布出任阿斯利康中国副总裁之前，医药营销专家刘谦对O药定价策略评价说，BMS公司的建议零售价差不多比香港便宜三分之一。这显示出，厂家响应政府号召并顺应《我不是药神》上演以来的大势，定出了差不多是全球“地板价”。一个需要冷链的单抗产品，价格甚至比小分子靶向药还低，要在接下来的免疫肿瘤（I-O）治疗药物大战中保持前三，需要用价格抢滩市场。
刘谦甚至认为，几家公司上市和获批的节奏，“故意避开”国家医保局组织的抗癌药医保药品准入谈判。多位医药行业专家告诉健康点，O药目前处于免疫肿瘤（I-O）治疗大赛道的市场独占期，与其接受医保谈判被动降价，不如主动掌控降价节奏，因此让公布价格时间拖过6月31日本轮医保价格谈判的截止时间，是明智选择。
思路迪CEO龚兆龙向健康点表示，O药定价，是在全球热销的中国进口原研药的价格第一次远远低于欧美发达国家，体现出政府尤其是国家医保局降低药价的努力已经发挥效果。BMS公司采取“以价换量”策略得到了很好的正反馈，第一天销量很大，部分地区甚至出现了供不应求，让全球总部有更大积极性向中国配送更多药物、投放更多营销资源，以满足中国肿瘤病人的需求。
龚兆龙认为，价格基准大幅低于预期，将有利于在市场独占期快速抢占患者。因为晚期和转移非小细胞肺癌患者使用O药之后，轻易不会换到其他免疫治疗药物，再加上BMS公司联合有关机构启动慈善赠药项目，会进一步提高患者忠诚度。
多位受访专家表示，纵观周边市场，随着专利期流逝、同一适应症的竞争性产品申报上市，为了维持足够高的市场占有率，O药价格只能选择二次降价。以日本这一发达国家市场为例，自2014年100毫克瓶装上市以来，O药价格从刚上市的73万日元，降至2018年3月27.8万日元，预计11月份还将降至17.4万日元。
另一个维持足够高的市场占有率的方法，是接入商业保险体系。紧随O药之后上市的PD-1免疫治疗药物，是默沙东（MSD）公司的pembrolizumab（帕博利珠）单抗注射液（俗称K药）。市场预计将于9月份上市。默沙东（MSD）公司曾对外透露，K药加入了平安保险发布的中国首个商保肿瘤新药目录——《平安健康险肿瘤新药目录》。当然，商业保险的投保金额远高于基本医保。
作为美国食药监局（FDA）前资深审评员，龚兆龙认为，由于K药在中国申报的第一个适应症是经过系统治疗的晚期黑色素瘤，不同于O药的晚期和转移非小细胞肺癌，因此前期进入胸科医院、肺科医院等专科医院进行超适应症供应，将受到阻碍。但龚兆龙相信，K药的非小细胞肺癌等大适应症也在加速申报上市，加之国家局推出接受境外临床试验数据作为申报依据支持国内上市的政策O药在大适应症的市场独占期可能只有半年。龚兆龙对比FDA经验，FDA扩大适应症的最快获批时间是4个工作日。
与此同时，国产PD-1免疫治疗药物也在赶路报批的途中。截至今年8月，已有3家中国药企向国家食药监总局（CFDA）递交了新药上市申请，均属于和O药同类的免疫治疗药物。分别是：上海君实（适应症：黑色素瘤）、信达生物（霍奇金淋巴瘤）、恒瑞医药（霍奇金淋巴瘤）。信达生物、百济神州均有适应症为非小细胞肺癌的免疫治疗药物进入了临床试验3期。
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市场：超适应症用药的机遇与风险
陆道培血液病医院执行院长李定纲表示，随着O药在中国大陆上市，“一个创新药的问世与临床应用，必将带来的是一个创新的诊疗体系，尤其是在生物免疫治疗时代。”李定纲说，当有药可用时，如何诊断与制定用药方案，医生是极为重要的因素。犹如中国最初拥有自己的航母，却缺乏航母指挥员。对于大部分中国大陆（内地）的肿瘤医生来说，PD-1算是新药，用药经验不足，更没有处理过PD-1使用过程中带来的相关副反应的经验。
医生的处方权不只决定患者生存质量，还决定了O药的市场规模。目前，O药在中国大陆获批的适应症，特指符合特定条件的晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。美中药协中国事务部宣传部主任陈晓东表示，在国外，O药已有多种适应症获批，覆盖黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、霍奇金淋巴瘤、头颈癌、膀胱癌、结直肠癌、肝癌、胃癌等瘤种。
2018年2月，国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，2014年，全国恶性肿瘤估计新发病例数380.4万例，肺癌位居全国癌种发病首位，每年发病约78.1万。龚兆龙认为，大量一线治疗失败的患者会接受二线治疗，市场需求是巨大。
要想扩大市场容量，扩大适应症范围是一条捷径。BMS公司一位内部人士透露，该公司在国内首个启动、首个完成PD-1/PD-L1临床研究，规模之大无人可及。龚兆龙表示，尽管药企不被允许超适应症进行营销，但患者还是可能超适应症用药。
需要强调的是，患者超适应症用药将需要自担风险。据媒体报道，香港武打明星计春华被诊断晚期肺癌之后，在家乡杭州某大型三甲医院被确认已经无法接受手术、化疗、放疗等治疗措施，香港朋友得知病情后，特意从香港代购了PD-1免疫治疗药物（可瑞达，俗称K药）供他使用。但治疗了两个疗程，效果不好，今年7月不幸离世。零氪科技执行总裁丁利华告诉健康点，计春华的死因之一，可能是该药带来的急性多脏器功能衰竭。不过，对于二线治疗来说，已经无药可救，患者及其家属愿意“死马当活马医”。
超适应症用药也给肿瘤医生的临床决策带来更多的不确定性。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师季冬梅在接受研发客采访时表示，虽然有些适应症已经在开展临床研究，比如软组织肉瘤，但是在给这类患者超适应症使用PD-1单抗治疗时，还是要持谨慎态度，治疗效果可能会不及预期。像恶性黑色素瘤、复发性霍奇金淋巴瘤这些已经证明有效率比较高的瘤种，会更倾向于尝试PD-1单抗治疗。
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渠道：DTP药房成上市初期主渠道
8月29日凌晨4点，首批O药乘航班抵达国药河南公司，一个小时候，药品完成了入库上架，7点57分完成首次开单，上午8点33分国药郑州大药房就接到了河南首张处方。
▵国药控股河南公司配送的首批欧狄沃
类似的场景也在武汉、合肥、长沙等地发生。
O药上市首日，DTP药房体系的表现引起业内关注。这是易瑞沙、格列卫等“前药神”所不具备的待遇。与上海胸科医院等公立医院均未能第一时间完成进药程序相比，DTP药房不仅实现了第一时间铺货，而且允许区域内跨城市配送。为国内多家DTP药房提供服务的镁信健康CEO张小栋预计，DTP药房将日益成为特药销售的主流渠道，国内某款三代靶向药的DTP渠道占比一度高达90%，预计在O药上市初期，DTP渠道占比也会比较高。
丁利华透露，公立医院进药效率，受医疗行政部门制定的药占比（药品收入占医院总收入的比重——编者注）影响，还受医保行政部门制定的医保总额控制影响。一旦逼近或超过药占比、医保总额，公立医院采购高值药的动力就会大大降低。再加上全国实施取消药品加成，公立医院进药和售药是不赚钱的。相比之下，DTP药房不受这些条条框框限制，因此催生出了处方外流市场——患者在公立医院开具处方，在DTP药房购药（到店取药或送药上门）。
▵国药控股汉口大药房的配送员完成了湖北省的首单O药配送
早在6月22日，百时美施贵宝（BMS）公司就与上药控股围绕O药签署战略合作协议。尽管签约双方均未对外披露协议细节，但根据上药云健康提供的资料，O药上市首日，上药控股全力加速，顺利完成全国首发开售并加急配送至全国各地。8月28日，作为上药控股旗下上药云健康的DTP品牌，“益药•药房”在全国首发开售O药，并配套用药咨询、送药到家、健康管理、患者教育等服务。截至目前，“益药•药房”覆盖上海、杭州、常州、南通、无锡、徐州6个城市的6家DTP药房。
同一天，28日下午，零氪科技旗下的邻客·智慧药房作为O药在黑龙江省内唯一指定DTP药房，在4个小时内完成5例患者购药服务。该公司提供的资料显示，患者可通过该DTP药房使用药事服务，如用药过程中不良反应的全程检测，对用药各方面的疑惑咨询，应用邻客具有自主知识产权的患者管理系统，对购药患者进行用药随访等。
2017年11月，在国家卫生计生委中国人口宣传教育中心指导下，财新健康点与中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示，在肿瘤患者接受诊断和治疗环节，52%的被访者每次与主管医生的沟通时间在10分钟以下，同时70%的被访者从来没有接收到来自院内的疾病讲座邀请。对于包括乳腺癌在内绝大多数癌种，治疗技术进步实现了“长生存”，这意味着医疗机构要长期管理的“肿瘤慢性病”患者激增，医院无法完全满足院后随访的需求。
为满足上述患者需求，除了引入医务社工参与健康科普，引入药师提供合理用药咨询服务之外，也需要高水平的社会办医疗机构来提供，比如一些高端民营医院、DTP药房，为患者提供健康教育、病程管理等服务，弥补公立医院留下的需求缺口。
受访专家预计，O药作为处方药，需要在医生指导下用药。如果国家鼓励DTP药房的政策落地，对DTP渠道的销量会有很大程度的拉升。由于O药属于注射剂，静脉给药需要在医院完成，给药后还需要监控不良反应，相对而言，大型医院用药更加安全。随着用药经验不断积累，符合治疗条件的小型医院、诊所甚至DTP药房将会出现，但短期内放开不现实。一位不愿透露姓名的市场专家也提醒，中国实现真正的“医药分家”还需要很长时间。公立医院院长虽然知道卖药不挣钱，但药品采购仍是自己手中很大的权力。
由于众所周知的原因，一些进药渠道通畅、药品供应充足的公立医院可能以用药安全为借口，发文禁止外购药（包含DTP药房购药）在本院使用。为此，张小栋表示，镁信健康已搭建外部合作网络，如果一些通过DTP药房购买O药的患者被公立医院变相拒诊，可以自愿前往上海嘉会国际医院接受免疫治疗。不过，由于外资医院未计入基本医保，患者需要承担更高的医事服务费。
但丁利华认为，公立医院与DTP药房不完全是竞争关系。DTP药房的优势，在于与医院差异化发展。对于O药等高值特药而言，如果销售体系里出现了多家DTP药房，医院凭什么把处方导流给某家DTP药房？丁利华说，一要看药房提供的上述增值服务，二要看互联网医院能否明码标价，给医生开具院外处方提供合法的药事服务费收入；三是看药品市场、销售部门的推广效果；四是看病人能否直接要求医生开具处方进行院外购药，比如DTP药房将渠道差价的毛利让利给患者，患者在DTP药房开药还能享受促销期的相关奖励。
汤晨|责编
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