赴美医疗 利用时差跑赢上帝
《我不是药神》拨动了许多国人的心弦。电影中，美国研发的高价癌症药物令普通的慢粒白血病患者无法负担，在不合法的印度仿制药与生的希望之间，人们苦苦挣扎。
这部电影在现实生活中有原型，“药侠”陆勇因为跨国代购仿制药“格列宁”受到起诉，上千名慢粒白血病患者为他联名上书，最终陆勇无罪释放。
法律的灰色地带与中美医疗水平的差距，除了《药神》中展现的困境，还催生了一个快速增长中的市场——跨境医疗。
Research and Markets数据显示，到2026年，跨境医疗市场会增长到1500亿美元。而中国正是全球跨境医疗市场中的一个重要的客源国之一。
癌症患者、大龄未婚女青年、求子夫妇，这些赴美治疗的人有着形形色色的理由，也有着自己的恐惧和焦虑。
有人为了下一代，有人想要一个选择权，有的人仅仅是在死神面前，很想拼尽全力。
希望与选择
美国旧金山距北京约9486公里，直飞航线需要12小时。同在北纬四十度，但天气迥异，七月的北京令人燥热难耐，旧金山却在傍晚凉到需要穿上夹克。
为了照顾患病的母亲，沈蕤在过去两年中在这条航线上飞了十二次。2014年底，她母亲确诊血液癌症，在中国化疗一年半后，病情愈发严重。在化疗药的副作用下，病人的身体也日渐衰弱，各个器官持续受损。最受损伤的是肾，严重的时候，“连嚼饭都没力气”。
“美国每年出很多疗效更好、毒副作用大大减少的新药，但是这些新药进不了中国……美国的新药有救命的机会。”这不仅是她研究数据得出的结果，也是在她母亲在中国的主治医生的建议。
2018年，权威医学期刊《柳叶刀》（Lancet）发布了2000-2014年全球癌症生存状况报告，涵盖15年间71个国家3750万份患者资料。在常见癌症存活率方面，美国几乎可以说是遥遥领先，黑色素瘤、淋巴癌、前列腺癌等癌症的5年生存率比中国要高30%-40%。
沈蕤把母亲送到斯坦福医院，在治疗之外的时间，把她安顿在加州的亲戚家中。她过去的一些在美国定居的同学也帮忙照顾。
在斯坦福医院，沈蕤母亲的治疗小组包括一个主治医师和两个护士，另外还有一个心脏专科医生、一个肾科专家。这个治疗小组对沈蕤母亲进行联合治疗、跟踪、配合，用到的两种新药包括一种注射用的生物抗体和一种化疗药Polymast。
“其实Polymast就是国内化疗药的升级版，但是国内的药副作用大，疗效虽然有但是见效慢，Polymast见效快，副作用也几乎感受不到。”沈蕤回忆道。
2017年底，沈蕤忽然收到母亲从美国发回来的微信消息：“今天给我治疗的男护士，忽然打开治疗室的门，两手端一个餐盘子，后边跟了十来个护理人员，我和爸爸一下子愣住了，不知这是怎么回事，只听他们齐唱生日歌，原来刚才我报出生年月日时，正好是今日，他们那么有心，竟送来了生日蛋糕！还率那么大一群人来祝贺。这浓浓的人情味让人惊讶、温暖、亲切、我不知怎样表达，只能再三感谢。”
治疗小组按照沈蕤母亲的病情给出了不同阶段的治疗方案，到今年7月这次复查时，宣布沈蕤母亲的心脏一年内无需复查，肾的指标也很稳定，一家人如释重负。
回想这两年的治疗，沈蕤并不轻松，“一直以来最担心的事情就是来了美国药不起作用、自己的收入支撑不了母亲的治疗。”好在前者已经有了证明，而后者，如今还能支撑，但她不愿意透露这段时间的总花费。
根据《纽约时报》此前报道，通过中介赴美治疗癌症的患者，预计医疗花费在70万到100万之间，这还没有算上比在中国更高的住宿、食物等费用及中介费用。
还有一部分的病人，并不一定需要本人跨越国境才能接触到美国的治疗方案。
田方也是一个癌症病人家属。2017年底，他父亲被国内最好的肿瘤医院之一确诊为皮质癌。这是一种很罕见的癌症，发病率仅有百万分之一。在多方权衡后，他暂时放弃了出国就医，选择带父亲到北京做了肾上腺肿瘤切除术。
这段过程中，他逐渐发现，由于皮质癌发病率极低，国内医生对这类癌症的了解非常有限。
“那时候只是想问问美国的医生，皮质癌有没有什么比较好的治疗方案，请国外的专家一起会诊。”为此，他通过一家跨境医疗机构联系上了美国麻省总医院及丹娜法伯癌症中心的内分泌腺肿瘤专家进行线上会诊。
令人没想到的是，两个美国医生都反馈，这很可能不是皮质癌，还列出了十几条详细的判断依据。
由于时间因素、以及此前在国内数家医院的确诊意见，此时他已经托人买到了公认治疗效果最好的米托坦，开始了针对皮质癌的治疗。在这期间，他父亲的状况已经持续恶化。
两相结合，他又找了两个美国的病理学家、要求加急处理，最终在已经开始米托坦治疗后一个月确认，此前的皮质癌是误诊，他父亲患上的其实是转移到肾上腺的肺腺癌。只是由于肺上没有病灶，最初在国内医院做病理时就没有测试肺癌的指标。
“在中国看病的这四五个月，挂了30多个专家号，总体感受就是中国的医生太忙了，100块的专家号，只能说上五分钟话。”田方回忆道。另一方面，他认为中国医生有些“不太敢用新药、对免疫药物的经验也不是很丰富”。在肺癌确诊后，基因检查发现他父亲体内存在PD1的高表达，且没有其他敏感的靶向基因，适用默沙东的免疫药物PD-1单抗Keytruda（Pembrolizumab，俗称K药），不过主治医师始终不建议完全使用免疫药物，而是坚持先做了两次传统化疗，再开始用免疫药物加上化疗药的联合治疗方案。
在沈蕤母亲的治疗过程中，中国医院治疗的标配也是一个主治医生，加一个本科室住院助理医生，“不可能有在美国这种跨科室医生组成的治疗小组”。
这很难怪到中国医院头上，中国医生每天需要面对的病人可能是美国同行的十倍甚至二十倍之多。由于优秀的医疗资源重度集中在一线城市，这些全国数得上号的医院里，聚集着来自各地的重症患者——毕竟出国就医仅仅是极少数人的选项，动辄数十万乃至百万的价格，已经可以劝退一大部分重症患者及家属了。国家统计局显示，2016年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为67569元，城镇私营单位就业人员年平均工资为42833元。这些中国的优秀医院几乎是中国的普通民众够得上的最好资源。
“如果当初确定是皮质癌了，可能后来还会考虑去美国治疗。确认是肺癌后，中国对较为常见的癌症已经有比较标准化的治疗方案了，中国也有优秀的医生，我们觉得没有必要。”田方说道。
但他仍庆幸自己当时想着“两条腿走路”，同时在中美寻求诊疗意见，最终没有耽误太多治疗进程。
美国的会诊服务，他一共在前期会诊上花费6000美元，又追加了3000美元，购买了一年的跟踪随访服务。 “我都是有问题才问，一个月问一次吧，但是还是想有一个额外的信息源。”
选择
对另一些人来说，美国意味着不曾有过的机会。
2015年，徐静蕾上鲁豫有约，给冻卵下过一个传播力巨大的定义，“世界上唯一的后悔药”。
在中国，冻卵还处于法律的灰色地带，最近的法规《人类辅助生殖技术规范》仅允许已婚、生育有困难的妇女接受这项医疗服务。找不到合法途径，想要冻卵的未婚女性只能远赴重洋。
实际上，这后悔药不一定奏效——冻卵的效果说法不一，根据Reproductive Medicine Associates of New York提供的数据，在2013至2014年间，这家机构服务的数百名患者中，解冻本人的卵子并最终成功受孕的可能性仅有24%。
加州RSMC（Reproductive Sciences Medical Center）则表示，诊所的操作流程和对不孕症的诊断都可能是影响成功率的因素，而其中最重要的因素之一，就是冻卵时的年龄，越年轻，成功率越高。
但对于暂时无结婚打算、却又希望自己能够在未来有机会生育的大龄女性来说，冻卵，几乎也是他们唯一的选择。
韩晓洋是一位离异上海白领。年龄迈过三十岁之后，父母对她的耐心几乎消失殆尽。生殖焦虑是小有所成的她最大的痛苦之一。
“二婚想找到合适的男人本来就更难，眼看着快要逼近35岁这个‘卵巢功能逐渐下降’的分界线了。可是现在的我对于挑选伴侣比以前只会更加谨慎，不想被别人牵着鼻子走。”她下定决心，经过体检、服用避孕药、打促排卵针、手术等一系列流程，赴美做了冻卵，取出了12颗健康的卵子。
这是一趟花费14万人民币的旅程，此后每年还需要支付600美元的存放费用，但她心安了，“接下来就等真命天子出现了”。
“人们选择冻卵的原因似乎在改变。六七年前，我们看到选择冻卵的女性大部分都是因为对自己未来生育能力有担忧，现在则是很多35岁左右的女性来找到我们，希望能掌控自己的生育节奏。”Reproductive Medicine Associates of New York的生殖专家Dr. Alan Copperman在此前接受《时代》采访时说道。
体外授精是一项更成熟的辅助生殖服务，成功率比卵子复苏并成功受精的几率要高上不少。由于美国法律法规更成熟，体外授精技术的成功率也有更高保障，不少有生殖困难的中国夫妇选择赴美治疗，2016年间有10%的中国赴美医疗患者都是出于这个目的。根据美国CDC提供的报告，2016年，全美463家生殖辅助机构做了263577例人工授精案例，成功带来了65996个新生儿。
随着技术进步，在RSMC最新提供的案例中，35岁及更年轻的女性体外授精的成功率则高达75%，一直到44岁还有50%左右。
科技进步，跨境医疗门槛降低
就在数年以前，对于大部分中国人来说，不论是重症医治还是生殖辅助服务，跨境医疗还是一件只能想想而已的事情。
传统的跨境医疗机构一般提供类似中介式服务，帮助病人准备签证、翻译病历、安排在美国的医院。而跨国医院在中国设立办事处，接受预约及转诊。但这些服务收费往往十分高昂。
正如上文所说，针对癌症病人，这样的医疗花费在70万到100万之间。
原因主要在于中国人没有办法购买美国的医疗保险，需要自己全额支付高昂的医疗费，其中人工费用更是贵得令人咋舌。以换药为例，同样的药物，医院护士来换，收费300-400刀不等；而在美国药房CVS买药自行替换，花费仅在44刀。
除此之外，签证、语言、信息不对等等因素，都让很多中国患者压根没法考虑这个选项。
但是随着大量互联网医疗服务兴起、科技进步、美签放宽，能够触及跨境医疗的人群正在逐渐增长，这不再是一个仅属于高净值人群的选择。
“以AI、大数据为代表的新技术正在提升医疗研发效率，中美两地合作也让医疗服务往‘平民化’发展。”中美跨境孵化器Crossover Hub联合创始人陈洁对记者说道。
远程会诊就是一个例子。田方最终给父亲找到的美国医生，就是通过一家钛媒体曾报道过的跨境医疗机构MORE Health联系上的，其创始人Dr. Robert Warren是美国外科医师学会董事、加州大学旧金山分校医疗中心前肿瘤外科主任。
他对记者表示，通过远程会诊的方式和MH在美国的合法处方权，MORE Health既不需要让病人长途跋涉来到美国，又能和当地的肿瘤医生合作，给病人提供多方会诊和美国的合法药物。一个会诊服务的基本流程是：病人提交病历、病理切片等信息，MORE Health通过自己研发的平台完成信息翻译和医生筛选，通过一个生物医药专业的案例经理帮助患者对接1-2个合适的美国医生，在三个月内完成会诊和随访。
“美国的诊疗更加以病人为中心，这意味着，对于中国的重症治疗是个很好的补充。”根据Dr. Warren提供的数据，使用MORE Health服务的人数比例正逐年上升，年增长率超过了100%。
上文提到的美国麻省总医院、丹娜法伯癌症中心，以及MORE Health合作列表里的MD Anderson等医院都是美国最好的医院之一。而对于普通病人或患者来说，没有中间机构的协助，他们很难在不亲自赴美的情况下接触到这些医疗资源。
另一方面，除了少数重症以外，药物在治疗花费中的占比并非大头。陈洁指出，中国如今整体的医疗费用中，住院仍是主体，占了总开支的30%左右，然后是门诊和处方药费用，分别占19%和18%左右。除此之外，清华大学医疗服务治理研究中心的一项研究显示，中国整体卫生医疗总费用在“进入老龄社会后快速增长，有指数增长的趋势”，其中一项重大原因就是因为老龄化导致的老年慢性病住院率提升。
“如果可以用一些先进的健康管理技术，降低住院率，可以从根本上解决医疗费用昂贵的问题。这也是从以前的被动治疗，向主动健康管理的转变。”陈洁说道。
前Yahoo VP、硅谷投资人邵旭辉也表示，其实比起诊疗来说，推进早期诊断，是能有效降低医疗花费的一个更重要的技术趋势。
“比如第四代基因测序，DNA从纳米孔通过，可以做到单细胞测序、读长变长、速度更快、价格也更低。”这意味着这个技术能真正走进诊所乃至家庭范畴，做到迅速给个体测序，而不是像第二代或第三代技术一样，需要攒齐数十个乃至数百个样本，等待时间也从几天到一周不等。邵旭辉此前投资的AXbio、Quantapore都属于第四代基因测序公司，“我认为这类公司会对治疗、监控和早期诊断有突破性的帮助”。
再比如微电子设备，可以长期、连续地监测人的生命体征，甚至对糖尿病等慢性病做到主动干预。
”在治疗上花费最高的往往是重症或慢性病，而这些病症如果能在早期发现的话，往往能大幅度地降低花费。“邵旭辉说道。
值得一提的是，虽然美国是世界上医疗技术最先进的国家之一，但美国人民也有跨境医疗的需求。根据BBC此前报道，不少美国人冒着违法的风险，远赴与美国交恶多年的古巴寻求一项最新发布的癌症治疗方案——肺癌中的非小细胞肺癌疫苗。
由于美国对古巴的技术封锁，在前总统卡斯特罗的领导下，古巴集结了超过20000名科学家及技术人员来研究创新药物，这种非小细胞肺癌疫苗就是一例。它通过刺激触发肺癌生长的血液中的蛋白质的免疫应答来抗击癌症。 诱导期后，患者每月只需注射一次。
这项疫苗面试以来，古巴医生Elia Neninger已经用它治疗了数百名患者；而在美国，它还在测试过程中，美国患者无法在境内接受治疗。
“我们和很多国家在言论自由、个体自由等方面有根本性的分歧，但是这并不影响我们在能够让两国人民都受益的领域合作。” 纽约布法罗的Roswell Park癌症研究所的免疫学主席Kelvin Lee在评价古巴的这个疫苗时说的话，放在其他任何国家上也适用。毕竟面对死神时，国界无足轻重，所有人都只是在和时间赛跑。