4 个病例 看懂结直肠癌的病因及预防

结直肠癌的发病率在世界不同地区差异很大，北美、大洋洲发病率最高，欧洲居中，亚非地区较低。我国南方，特别是东南沿海地区，其发病率明显高于北方。在我国，结直肠癌的死亡率在全部恶性肿瘤中排在第 5~6 位，发病率和死亡率均呈现逐年升高的趋势。其发病风险随年龄的增长而增加，从 40 岁开始上升，60~75 岁达到峰值。

在了解病因前，让我们先来看四个病例

病例一：张某某，男，58 岁，爷爷及父亲均因「结肠癌」去世，弟弟两年前肠镜检查时发现大肠多发息肉，予以内镜下息肉切除，术后病检为腺瘤样息肉，哥哥一年前肠镜检查确诊为乙状结肠癌，已行手术切除，半年前张某某出现便血，在我院门诊中心查肠镜确诊为直肠癌，结肠多发息肉。追问病史，张某某有抽烟史 30 年，每天 1 包，喜饮白酒。

病例二：王某，女，62 岁，30 年前因「胆囊结石」行「胆囊切除术」，患者体型肥胖，喜食腌菜，熏肉，曾在门诊多次查血脂，发现明显升高。医生曾建议其控制饮食，但患者一直未重视，1 年前患者出现大便性状改变，仍未重视，近三个月出现消瘦，到我院门诊查肠镜，确诊为降结肠癌。

病例三：樊某，男，58 岁，有抽烟史 25 年，不酗酒，平时喜欢肉制品，蔬菜及水果进食量很少，樊某身高 168，体重 85 kg，有高血压病，五年前因大便后滴血在我院查肠镜示内痔出血，乙状结肠多发息肉，其中一处息肉病检提示腺瘤样息肉。建议患者内镜下切除，但患者未重视，半年前出现便秘，再次查肠镜，考虑乙状结肠癌。

病例四：姜某，女，50 岁，有焦虑症病史 20 年，15 年前出现排便习惯改变，在外院诊断为肠易激综合征，虽然曾口服抗焦虑药物，但患者焦虑症一直控制欠佳，长期失眠，自己为了控制焦虑症，长期抽烟，酗酒，三个月前患者出现左下腹痛，在我院内镜中心查肠镜，考虑为乙状结肠癌。

那么结直肠癌的病因究竟有哪些呢？

1. 家族遗传。遗传性结直肠癌在结直肠癌体系中占有重要比例，临床上依据有无多发性息肉病，可将遗传性结直肠癌分为家族遗传性息肉病和家族遗传性非息肉病两大类。遗传性息肉病又可细分为遗传性腺瘤性息肉病和遗传性错构瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤性息肉病、Turcot 综合征（胶质瘤息肉病综合征）等，后者包括 Peutz-Jeghers 综合征（黑色素斑-胃肠多发息肉综合征）、家族性幼年性息肉病、Cowden 综合征（多发性错构瘤综合征）、Bannayan-Ruvalcaba-Riley 综合征等。两类遗传性结直肠癌的遗传方式皆为常染色体显性遗传。研究发现，遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病分别约占结直肠癌的 5%~15% 和 5%。

家族遗传性非息肉病结直肠癌诊断标准为：（1）家族中至少 3 人经病理确诊为结肠癌，且其中 1 人为其他 2 人的直系亲属；（2）必须累及连续 2 代人；（3）至少有 1 人结直肠癌发病早于 50 岁；（4）排除家族性腺瘤性息肉病。

家族遗传性息肉病，是一种杂合性的常染色体显性遗传性结肠疾病，可有 100 个或更多的腺瘤样息肉布满结肠和直肠，5 号常染色体长臂上的一个突变的显性基因（FAP）是致病因素。研究发现此类患者往往 10~15 岁开始即出现腺瘤样息肉，如果不治疗, 几乎所有的患者在 45 岁以前均会发生恶变。

病例一中的张某某即属于这种情况。

2. 饮食因素。研究发现，高脂肪、少纤维饮食者，罹患结直肠癌的几率较高。剑桥大学曾经公布一项有关饮食与癌症的大型研究，接受调查者达 40 万人之多，结果显示，高纤维饮食能有效减低患上致命癌症的危险几率达 40%，特别是结直肠癌。而膳食纤维则能刺激肠的蠕动，同时也可缩短食物通过肠道的时间，减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会，将大便、毒素尽快排出体外。

更有研究证实，中国和日本人的结直肠癌发病率明显低于美国，但移民到美国的第一代即见结直肠癌发病率明显上升，第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示结直肠癌的发病与环境因素，特别是与饮食因素密切相关，众所周知，与中国和日本人不同，美国人喜吃高脂肪食物，而纤维素往往摄入不足。

另外，水果和蔬菜中除了纤维素能够有效预防结肠癌之外，所含维生素（A、C、D、E、叶酸）和微量元素可能有助于保护肠粘膜，部分研究表明它们可以使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常。但具体机制是什么，目前仍不清楚。

病例二中的王某，病例三中的樊某均有饮食方面的高危因素。

3. 不良生活习惯。研究发现，罹患结直肠癌的患者往往存在不良生活习惯。常见的不良习惯有：（1）缺少运动；（2）吸烟及酗酒；（3）生活过度紧张。

肥胖患者除了饮食控制欠佳之外，往往缺少运动，很多人认为运动会使人更容易疲劳，其实不然。几乎所有进行定期科学运动的人都能够感到自己精力充沛，很少具有疲劳感，坚持定量科学的运动可以有效的提高人体多项重要生理机能，还能较好地控制体重，促进肠蠕动，有助大便排出，所以坚持运动对预防结直肠癌有益。

吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，而大肠腺瘤则是结直肠癌的高危癌前病变。

Am J Clin Nutr 杂志曾刊登过一项针对 87000 多名女性和 47000 多名男性的研究成果，该研究旨在找到结直肠癌与酒精之间的联系。在这项研究过程中，自 1980 年来，共有 1801 例结直肠癌患者通过随访被确诊。研究结果表明：有饮酒家族史的人每日摄入酒精量多于 30 克将大大增加罹患结直肠癌的风险。而没有饮酒家族史的受试者则未显示出酒精摄入和罹患结直肠癌之间的相关性。

生活过度紧张，可能导致严重的焦虑症，抑郁症，这些会造成肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，引起肠道蠕动减慢，造成食物残渣在肠腔停留时间延长，使得更多的致癌物被吸收，从而导致结直肠癌。另外，精神焦虑抑郁可能导致机体免疫功能失调，使其对某些突变的上皮细胞监视清除能力减弱。

病例一中的张某某，病例二中的王某，病例三中的樊某，病例四中的姜某均存在不良生活习惯。

4. 癌前病变。（1）大肠息肉（腺瘤性息肉）。一般认为大部分结直肠癌均起源于腺瘤，故将腺瘤性息肉看做是癌前病变。一般腺瘤越大，形态越不规则，绒毛含量越高，上皮异型增生越重，癌变机会越大。研究证实，结直肠癌的发生步骤为正常肠上皮→早期增生改变→微小腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→后期腺瘤→结直肠癌→癌转移。在这一过程中，癌基因和抑癌基因起着至关重要的作用，基因突变被看做是结直肠癌发生的分子学基础。那么，腺瘤性息肉大概多久会转变为结直肠癌？研究发现，腺瘤 5 年，10 年，20 年发展为癌的几率分别为 3%，8%，24%。（2）炎症性肠病。溃疡性结肠炎可发生癌变，癌变率与病程有关，病程越长，癌变率越高；还与年龄有关，发病年龄越小，癌变率越高。

病例三中的樊某即符合这种情况。

5. 其他因素：胆囊切除。有研究发现，胆囊切除术后结直肠癌发病率升高，可能机制为胆囊切除后大便中初级胆汁酸含量降低和次级胆汁酸含量升高，初级胆汁酸在肝脏合成，包括胆酸（CA）和鹅脱氧胆酸（CDCA）。初级胆汁酸一部分在细菌作用下脱氧形成次级胆汁酸，包括脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）及微量熊脱氧胆酸（UDCA）。次级胆汁酸的 LCA 可以升高结直肠癌发病几率，而 DCA 可转换为甲基胆蒽，这是一种强致癌物质。

了解结直肠癌病因后，又该如何预防？

1. 改变不良生活习惯，控制体重在标准范围内，坚持有氧运动，建议每周 4~5 次。每次持续 20~40 分钟，戒烟戒酒，保持乐观心态，积极调解生活和工作压力。

2. 合理调整饮食结构，不吃腌、熏、烤制品，不吃发霉食物，低脂饮食，科学分配蔬菜和水果等纤维膳食。

3. 积极治疗癌前病变，如腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎，结直肠癌不是从正常细胞一跃形成的，它有一个病变发展过程，这其中需要 5~20 年，甚至更长时间，因此早发现，早治疗，可以有效预防结直肠癌的发生。

4. 有高危因素及结肠癌家族史的更应该重视预防，建议每年检查 1 次结肠镜，由于内镜的发展迅速，未发展成结直肠癌的肠息肉 80%~90% 可以通过内镜下切除，较安全，恢复快，避免了外科开腹的创伤，这为结直肠癌的预防和早期治疗提供了有利条件。

5. 研究显示，长期服用非甾体类抗炎药者，结直肠癌发病率降低，每天服用小剂量阿司匹林，可以使结直肠癌的相对危险度下降。但阿司匹林也有药物副作用，比如可能导致胃黏膜糜烂、出血及溃疡等，故需慎用，需要使用时应咨询专科医生。

福利

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编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock.com