罗成华：结直肠癌与预后有关的一些病理学因素

作者：罗成华

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大体观：

位于左半结肠肿瘤的预后好于右半结肠的肿瘤，乙状结肠和直肠的肿瘤预后最差。但左半结肠肿瘤的晚期复发率较高。肿瘤体积大，广基和溃疡型，广泛浸润肠壁周围组织，出现完全性肠梗阻、肠穿孔和浆膜癌结节形成的肿瘤，常常与较差的预后有关。如果仅是在肠镜下活检的息肉中发现灶状微小癌则预后最好。

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组织病理学：

肿瘤浸润肠壁深层、浆膜外和浸润边缘的侵袭性生长方式常提示预后较差。肿瘤组织学分级与预后明显相关，分化较差的肿瘤包括印戒细胞癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和非典型性癌常提示预后较差，其中直肠的粘液腺癌预后最差，但是肿瘤的MSI常常影响组织病理学亚型的恶性度。

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淋巴结转移：

出现肠系膜淋巴结、远处淋巴结转移或逆行转移时常提示预后不佳，但是用免疫组化技术检测淋巴结的微转移病灶对评价肿瘤的预后仍存在争议。淋巴结受累的数量愈多，预后愈差。如果发现腋窝淋巴结发生转移则预后极差。

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血管和神经的侵犯：

如果肿瘤累及血管，则5年生存率明显下降。神经受侵犯也是肿瘤进展的表现。

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血管生成：

肿瘤性血管生成对肿瘤的生长起到关键性作用，高血管密度是预后不佳的一个指征。

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炎症反应：

肿瘤中出现大量炎症细胞浸润，包括多形核粒细胞（特别是嗜酸性粒细胞），淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、组织细胞和S-100蛋白阳性的树突细胞等，并且间质中出现显著的纤维组织增生，这些都提示预后较好，在淋巴结引流区域，出现T淋巴细胞聚集区和生发中心的高度增生，也是预后良好的指征。相反，出现较多量的肥大细胞提示预后较差。

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手术切除范围：

手术切除范围的长短反应出手术医生的水平，较短的手术范围（2-5cm）常与不良预后有关。在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重要的，因为它能够反应出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态。

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细胞增殖与DNA倍体：

处于S期的肿瘤细胞的数量与预后相关。非整倍体肿瘤细胞的存在与复发的危险或生存相关。

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遗传学预后标记：

结肠癌中一些基因的突变可做为判断预后的指标。染色体18q上等位基因的丢失与不良预后相关。一些研究表明，染色体17p，1p，5q，8p和18q的缺失、DCC基因的低表达、P53基因的过表达、P27KIPL表达降低，高表达cyclin A、ras基因的突变、参与基质降解的酶及其抑制剂的表达，与调亡有关基因的表达（BAX、BCL-2和survivin）、细胞表面分子（CD44及其变异体、ICAM-1 ）和一些代谢酶的表达对于预后的判断均有价值。除此之外，MSI-H结肠癌比微卫星稳定性结肠癌具有较低的转移率和更好的预后。