【医学人文】吴健雄：在医学“畏难之地”雕琢
肝癌一向被视为“癌中之王”，一是因为肝癌的恶性程度往往比其他癌症高，二是因为肝脏的血管丰富，癌肿很容易穿透或者和血管裹在一起，肝癌手术的难度因此远非其他手术可比，这个医学的“畏难之地”，就是吴健雄的“主场”。
这里没有“换肝”手术的惊艳，没有肝整叶全切的干脆，吴健雄经常做的，是在已经硬化了的肝上，费尽心力地剥离缝补，精雕细琢，因为只有这样，才能给病人带来最大收益，后者，不仅是吴健雄自己的为医标准，也是他用来衡量医学的尺度。
我选医学院的时候没有犹豫
我出生在福建农村，父亲参加解放战争和抗美援朝回来后家里没田地，被安排到一个劳改农场工作，我就是生在农场的一个草棚里，父母都没记住我的准确生日。小时候生病，发烧烧得眼睛都看不清，没钱看病，都是母亲在田头采些草药，慢慢地挺过来。
父亲小时候是童工，不识字，在部队里立功领奖时都不会签自己的名字。他一辈子永远随身带个“四角号码”的字典，就为了随时认字学知识，他去世时，我把那本字典和他一起葬了。他刻苦求学的精神永远激励着我前进，父亲一生只和我们念叨一件事：要有文化。对穷孩子来说，最怕生病，所以我大学选医学院的时候，没任何犹豫。
我儿子也学医。他出生的时候身体很弱，刚过一岁时因为感染引起了严重的肺炎、心衰、剥脱性皮炎及败血症，住在协和医院救治。当时医生告诉我：没治了，救不过来。我那时在协和医大读临床博士，我就自己治，愣是给救回来了。儿子知道，如果没他老爸当医生，他就没命了，所以他毫不犹豫地学了医，现在是协和医科大学的外科研究生。
肝癌手术是普通外科难度最高的
在“普通外科”（腹部外科）里，肝胆胰的手术是最难的。据说日本有个规定，肝胆胰的外科医生，需要培养15年才能成为独立做手术的高技术医师，做胃肠的需要10年，阑尾疝气的需要5年。我们这个研究团队是在2006年开始，设立“中央型肝癌以手术为主的综合治疗”攻关项目的，最初，每周有四天，每天我都要做十几个小时的手术，一台手术十几个小时也是常有的。
中国的肝癌发生率很高，因为我国以前是“乙肝大国”，这也是我国癌症治愈率低于美国的原因：美国是前列腺癌、乳腺癌或者甲状腺癌高发，这些癌症本身的恶性程度低，治愈率高，但中国是肝癌、胰腺癌等高发，都是恶性程度高的癌症。来我们这里的，常常又是各地转来的疑难复杂病例，特别是从“乙肝”转成肝癌的，约90%的人已经有肝硬化，肝功能不好，手术条件很差。
“中央型肝癌”代表肝癌治疗最高水平
肝的血管极丰富，有3个血管系统和1个胆道引流系统，彼此间纵横交错，肝脏中央区的三个肝门是重要血管聚集的地方，上面就是心脏，中间只隔着一层横膈膜，那里的血压很高，癌症又是浸润性生长，加上肝脏的静脉壁本身就很薄，手术中血管很容易破，一破，血很难止住，搞不好病人会死在手术台上。即便是手术完成了，如果癌瘤切除不完全，因为血流丰富，手术之后就会复发，所以，对“中央型肝癌”的诊治，代表着一个国家肝癌治疗的最高水平。
因为肝癌的手术需要精雕细琢，为此，之前的国际惯例是在手术的同时，全面地阻断肝脏的血管。“雕”的时间越长，阻断血管造成的肝细胞缺血缺氧时间就越长，本来中国的肝癌病人约90%都有肝硬化，对缺血缺氧的耐受性已经很差，缺血缺氧时间长了，病人就算顺利地下了手术台，也未必能闯过肝功能衰竭这个关。
所以我们针对这个做了创新：肝区域性选择性适时血流阻断。癌症长在哪个区域，就阻断哪个区域，没有肿瘤的区域让它血流照常。同时，术中配合超声解剖器，就像让手术刀长了一双眼睛，把手术野内的情况看得一清二楚，医生能准确地解剖出肿瘤周围重要的血管和胆管，保护重要结构，减免切肝的副损伤。
还有一点是肝脏的门静脉系统。如果整个肝脏的血流阻断，门静脉回流受阻，胃肠道也跟着淤血缺氧，胃肠道组织会水肿，术后胃肠功能恢复受影响，病人会胀肚子，消化道出血、感染的机会也会增多，最后也会影响肝癌的治疗效果，但我们创新的手术方式，门静脉系统术中是保持通畅的。
刚开始，每次手术前的那一夜，我几乎都睡不着 ，不断想着血管的位置，该先处理哪里，哪里出现问题该怎么应急。10年后的现在，我们可以很自信地说，“中央型肝癌”的手术成功率，可以达到100 %！
让国际顶级期刊吃惊的成果
2013年底，我在《World Journal of Surgery》（《世界外科学杂志》）上发表了“中央型肝癌”手术安全切除新技术的论文，但文章投过去之后，杂志社在原有2位审稿员的基础上，增加至4位，因为他们觉得“中央型肝癌”的手术切除率不可能达到100%。
这种怀疑完全可以理解，因为国外的肝癌少发，即便有，肝脏的条件也比中国病人的要好得多，而既往的“中央型肝癌”不仅切除率低，而且手术死亡率也很高。我在给审稿员的回信中，一一解答了他们的疑问，而且将多年来“中央型肝癌”的手术演示录像寄过去，那是我们团队摸爬滚打了6年的成绩。
结果，文章不仅刊登了，我还被聘请为该杂志的编委，首次将“安全切除中央型肝癌”的应用研究成果和理论带向国际。目前，直径小于5厘米的“中央型肝细胞肝癌”患者的5年生存率，我们已经提高到了75.3%，而且无一例围手术期死亡，达到世界领先水平。
有个75岁的老学者得了肝癌，之前接诊他的医生告诉他：只有3个月生存期。
我经常遇到被下了这样“定论”的病人，这句话比癌症还能压死病人！我非常不理解，这个医生是从哪里得来这个结论的？如果病情危重，指标确凿，换作我，我会对家属认真交代，那是从医学的角度对病人负责。但是，不能用普遍的概率推论每个病人的生存期，个体差异很大，我这里有很多病人，癌症转到肺上、肝上，用中西医协同治疗，仍旧带癌生存很多年。医生下这样的定论，要么是对医学不理解，要么是对病人的整体病情不了解。
这个病人是“中央型肝癌”，而且伴发肝硬化，肿瘤长在第二肝门下腔静脉与肝静脉分叉处，包绕肝右和肝中的静脉根部，紧邻门静脉右支，手术中致命性大出血的风险，多发生在这里，这样的肝癌，以前是肝脏手术的“禁区”，他很信任我们，决定选择手术，那个手术正好是作为国家级继续教育培训班肝癌高难手术的一次全国直播。
我用了30分钟，完成了第一、二、三肝门的精细解剖，在超声的引导下精准定位肿瘤范围及毗邻关系，之后完整地切除了肿瘤，把肝右静脉、肝中静脉及下腔静脉，清晰地呈现在大家眼前，随后缝置银质标记，为术后辅助放疗的准确定位做准备，整台手术用了4个小时，顺利完成，不需要输血，术后第二天进食，肝功能在一周内就恢复至A级……那个手术是2012年8月做的，老人到现在仍是无瘤生存，健康地活着。
治疗癌症要借鉴中医的“整体观”
癌症是全身性疾病的局部表现，所以治疗癌症要有整体观念。我比较崇尚中医，因为它是整体观、辨证论治和个体化治疗的典型代表，现在西医治疗癌症的新疗法，比如基因、免疫疗法，也是整体观。
2013年5月，我与吴孟超院士作为西医方的执行主席，与中医学家张伯礼院士共同主持了科学界的权威会议“香山科学会议”，那次会议的中心是在手术为主的综合治疗中，用中医辅助，提高治愈率。我们这里的病人，用中西医协同治疗已经是常规了。
说到中医，人们总是等到手术、放化疗都没办法的时候，才想起中医，这个时候就太晚了，不只是中医，即便是西医，也会无效。中医应该早介入，应该和西医手术、化疗放疗等多种疗法一起，构成病人的综合治疗。
“肝移植”不太适合中国肝癌病人
癌症虽是全身疾病，但癌肿的局部侵袭性及迁移扩散的特性，尤其是当肿瘤组织负荷较大时，如果不手术，药物难以起效，所以用手术切除癌肿，是癌症治疗的“破冰船”，为之后的综合治疗提供可能，奠定基础。其一，外科医生要想尽一切办法提高肿瘤切除率，如果你的开腹探查率太高，那就是一个失败的工作。
其二是提高手术的安全性。其实，切除半叶肝，比“中央型肝癌”的局部切除，难度会小一些，虽然切半叶肝在外行人听来，好像挺震撼的，实际上，可以先把那半个肝的血管处理完再切除，大出血机会就没了，手术容易成功。但病人切除半个肝脏后，肝功能损失太大，手术后免疫力会降低很多，特别是合并有较明显肝硬化的病人，术后发生肝功能衰竭风险也会大得多，瘤子虽然切掉了，但牺牲了病人，那也是失败的。
所以，我们评价手术的最终指标是：有没有把五年生存率提高？这是“金标准”。如果你手术做得非常漂亮，切了左半肝或者右半肝，甚至做了“自体肝移植”，但很快病人的命没了，或者5年生存率还在降低，那仍旧是失败的。
肝移植，也就是换肝手术，更适合早期肝癌合并有严重肝硬化的病人，但到我们这里的病人，基本上都已经是中晚期了，而且有肝硬化，换肝手术这样的科研成果，对他们的收益并不大，效果常不如“精雕细琢”术后的综合治疗。
内地首个完成“手辅助腹腔镜”结肠癌根治术
我曾经去香港参加“亚洲地区第一届高级微创培训班”，参加那个班之前，我从没有接触过腹腔镜。培训的时候我发现，这种“手辅助腹腔镜手术”，非常适合肝脏手术：腹腔镜通过微切口进入腹腔，同时开一个类似阑尾切除术的腹壁小切口，手从这个切口进去，手可以感知到肝脏的质地，能灵巧地帮助腹腔镜完成手术，增加手术的安全性，2000年的时候，我完成了中国内地第一例“手辅助腹腔镜右侧结肠癌根治手术”。
直径小于5厘米的‘中央型肝细胞肝癌’患者的5年生存率，我们已经提高到了75.3%，而且无一例围手术期死亡，达到世界领先水平。
医生的“举手之劳”就可以救人命
我的门诊是每周二、四的上午，经常要看到下午三四点，有时候一出诊室，外边还排着一队病人呢。有些是高危部位肝癌，病情很严重，特别需要我们这个治疗研究团队的尽快救治，那就是再晚我也要帮着看完，其他人可以找别的医生，但他（她）离开这里得到救治的希望可能就不大了。这个时候，医生的“举手之劳”，也许就可以救人一命。
上大学到现在，坚持“冷水浴”
我不太认同每天一定要吃多少克蔬菜，多少克蛋白质那样的教条，比如西藏那边蔬菜少，不可能吃够这个量，但那里的人照样活得很好，养生其实很简单，只要掌握一个“度”。我有一次幸会吴孟超老院士，他兴致很高地对我说：“我这有好烟，要不要抽一支?”偶尔为之就是他的度。保持健康的要素，首先是有阳光、积极的心态，重要的是要有一个良好的生活方式，但外科工作难以保证有规律合理的作息时间，我的最好心情常来自于每当我们成功救治走投无路的高难病人之后！
只有一条我是坚持的，就是“冷水浴”，上学时候开始的，我发现这么做确实能提高体质，也是锻炼意志的一种方式，而外科医生一定要有好身体，一年四季我始终坚持着。
■记者手记：
吴健雄主任
吴健雄本科毕业于同济医科大学，博、硕士都就读于中国协和医科大学，绝对的西医科班，2000年，出众的刀下功夫，使他成为内地第一个完成“手辅助腹腔镜大肠癌根治术”的医生。但访谈中，他却不断提到中医的治疗理念，中国先人们的智慧于他，就像食物于他贫瘠的幼年，吴健雄索取得迫切又真诚。
他领军的肝胆外科，每周二下午都要进行一次疑难病例多学科联合会诊，每次都是各个科室良将云集，中医更是座上宾，病人利益最大化，是会诊的唯一目的，那是疑难病人的一次绝处逢生，也是整个团队的一次集中培训。
和其他医院相比，肿瘤医院更是令人畏惧的地方，但有吴健雄在的地方总是有阳光的：采访之前，有个刚被诊断肝癌的病人从承德赶来，进门时的一脸忧郁、紧张，在和吴健雄的谈话之后踪影全无，从医院出去就张罗着买东西，好好过年了……因为他遇到的，不是一个只会拿手术刀的外科大夫，更是一个可以帮他指点迷津，定夺生命的恩师，二者的差距，来自于吴健雄的豁达，以及这种豁达之下，对包括中医在内的其他理论、观念的兼收并蓄。
转自：北京晨报 文／佟彤
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