快速掌握：乳腺癌锁骨上淋巴结引流区勾画
在进行靶区勾画时，有的小伙伴会有这样的疑惑：「我学会了食管癌锁骨上淋巴结引流区的勾画，能不能乳腺癌也照这个方法进行勾画呀？」
笔者的回答是：「当然——不能！」每种肿瘤的淋巴结转移和复发特点不一样，因此勾画的具体方式会有所差别。
笔者推荐的乳腺癌锁骨上 CTV 勾画方法
那么，乳腺癌锁骨上淋巴结引流区该如何勾画呢？笔者推荐按中国医学科学院肿瘤医院李晔雄教授等推荐的方式进行勾画。
研究者指出，用以前推荐的各种方法勾画仅能包括 25.5%～41.8% 的淋巴结，而采用这种改良方法可以包括 96.1% 的淋巴结。具体勾画如下（点击可查看大图）。
图 （A～F）改良的 CTV 在重建图像上对锁骨上淋巴结的覆盖情况。从上到下典型 CT 层面显示出各 CTV 的边界。（G～J）从前面（G，H）和侧面（I，J）分别比较改良后的 CTV（紫色）与 RTOG 推荐的 CTV（红色）对淋巴结覆盖的情况（墨绿色，已覆盖的淋巴结；绿色，没有覆盖的淋巴结）。
至于为什么推荐该方法，且来看看文献里都怎么说。
美国放射肿瘤学协作组（RTOG）的推荐：范围有点小
表 RTOG 推荐的区域淋巴结勾画解剖边界
总体来说，RTOG 推荐的乳腺癌引流区勾画范围有点小。我们通过两个病例来感受一下1。
病例 1：左侧乳腺癌术后 T3N3（11/5）M0 IIIB 期（下图仅显示锁骨上 CTV 层面）
病例 2：右侧乳腺癌术后 T2N2（4/18）M0 IIIA 期（下图仅显示锁骨上 CTV 层面）
另一篇文献也给出了锁骨上淋巴结和锁骨下淋巴结的定义和简明勾画方法，3 mm 厚层平扫与 RTOG 定义吻合2。
梅奥大神们表示不服：建议涵盖真正的高危区
梅奥诊所的大神们发表文章说，RTOG 推荐的靶区太小，并没有涵盖真正的高危区。建议在 RTOG 推荐的基础上，包括锁骨上后三角区和锁骨上区靠下的侧面。对于已知存在锁骨上淋巴结转移的患者，建议将上界延伸到环状软骨以上3。
以下图 A～I 为初始淋巴结转移位置（青色：单纯锁骨上淋巴结转移，不伴有远处转移患者；洋红色：锁骨上淋巴结转移，伴有远处转移患者；蓝色：多处锁骨上淋巴结转移，不伴有远处转移患者；红色：多处锁骨上淋巴结转移，伴有远处转移患者；橘黄色： RTOG 推荐的锁骨上 CTV 勾画；黄色：RTOG 勾画时参考的解剖标志）。
以下图 A～E 为复发淋巴结转移位置（亮绿色：之前没有接受过锁骨上淋巴结照射的淋巴结；粉红色：之前接受过锁骨上淋巴结照射的淋巴结；橘黄色： RTOG 推荐的锁骨上 CTV 勾画；黄色：RTOG 勾画时参考的解剖标志）。
李晔雄教授等的推荐：与梅奥出奇的一致
最后，让我们来看看中国医学科学院肿瘤医院李晔雄教授等如何诠释锁骨上淋巴结 CTV 的定义和勾画。文献中的推荐与梅奥推荐出奇的一致，而且给出了具体勾画的 CT 图像4。
图 锁骨上区解剖边界和淋巴结位置分布（红箭头：胸锁乳突肌和气管前肌肉间隙；白线：胸锁乳突肌和斜方肌之间假想的线；绿-黄色：腋静脉-锁骨下静脉转变区）。
图 五种勾画方法的对比。A～C 中，转移淋巴结没有被 RTOG、Atean 等及 Madu 等推荐的勾画方法包括。C～D 中，内侧后部以及尾部淋巴结也没有被包括进去。
因此李晔雄教授等推荐了改良的勾画方法，即本文开篇提到的方式。
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本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯（个人公众号@dongboliu251）
编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock
参考文献
1. Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning: Consensus Definitions
2. Delineation of Supraclavicular Target Volumes in Breast Cancer Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jul 1;92(3):642-9.
3. A simplified CT-based definition of the supraclavicular and infraclavicular nodal volumes in breast cancer. Cancer Radiother. 2013 Feb;17(1):39-43.
4. Mapping Patterns of Ipsilateral Supraclavicular Nodal Metastases in Breast Cancer: Rethinking the Clinical Target Volume for High-risk Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Oct 1;93(2):268-76.