会阴痛诊疗～慎思、慢治
作者：路桂军
当今疼痛学科日益普及壮大，使得慢性疼痛患者有效诊疗成为可能，临床但凡"以症状管理"为主的专业学科日渐成熟过程中一定要避免三个问题： 1、掌握一门技术成就一个学科，重技术轻诊断，2、疼痛诊疗看自己想看的，问自己熟悉的，分析自己知道的，3、专业内学习近亲繁殖，一叶障目。 今以‘会阴区疼痛病历’抛砖引玉与各位老师共勉。
患者 男、年龄 50岁
会阴区胀痛10余年，加重近4年 病史： （1）10年前受凉泌尿系感染，口服药物恢复遗留感觉会阴区发凉。大约2月后口服清热利湿中药部分一过性好转。 （2）后逐渐出现阴囊潮湿症状难忍走路会阴区像刀割样疼痛，影响休息、睡眠。就诊泌尿科诊断前列腺超声稍大，化验基本正常。中医诊断为痹症，口服中药，一直无效。 （3）发病3年后症状有所减轻，后积极锻炼，睡眠好转尚能正常工作。 （4）四年前因工作劳累，饮酒，出现大腿根部胀痛，臀部内侧肌肉胀痛，且出现里急后重感，不能忍受，服用中药、西药均无效。之后出现睡眠差，入睡困难且容易早醒。无食欲做理疗、中医的火疗，均无效。 （5）三年前，因为疼痛某疼痛科就诊，行奇神经节射频、损毁术，神经阻滞术，均无效。期间口服了黛力新、赛乐特、度洛西丁均无效。 （6）同年转诊一线城市医院疼痛科、脊柱科做脊髓、前列腺MRI，均未见明显异常。就诊男性专科，给予口服米氮平、怡诺思、热淋清冲剂，睾丸酮（就诊2次），感觉局部症状加重。 （7）再次就诊疼痛专科给予脊髓电刺激治疗（起搏器埋在体内），里急后重感有所减轻，仍有不适直肠肛门下坠感。大腿根部，臀部内侧胀痛没有减轻，继续口服中药，营养神经等治疗，无效。
（8）之后行多次神经阻滞术，盆腔部位磁疗、理疗，中医中药，感觉涨感加重。口服吗啡、外用芬太尼透皮贴剂，奥施康定均无效，局部蜂疗，无效。无任何食欲，难受的静坐不能，无法工作，睡眠质量差，绝望，有恐惧感。还去了省精神卫生中心做了4次电休克，局部症状仍无法消除。口服抗抑郁药，抗焦虑药也无效，涨感的同时，感觉阴囊又潮湿。
（9）最近，做了几次骶管阻滞，感觉涨的更厉害。一直无尿频、尿急、尿痛症状。半年前，考虑前列腺炎所致疼痛，某医院泌尿科做了前列腺手术（自己强烈要求），术后症状仍无好转。目前，骨盆至膝盖之间涨，腹股沟涨，屁股两侧胀痛很重，不能走路。一走路两侧屁股一接触就胀痛的受不了。很绝望。目前，每天打舒芬太尼十几支，无效。 既往史 ： 无肝炎、心脏病，糖尿病史。 查体 ：局部会阴区域，大腿内外侧无任何异常。
社会老龄化进程中"痛性"疾病呈现广覆盖状态，随着民众生活质量要求的日益提高，疼痛症状关注度也在不断提升。以疼痛从业者为主的疼痛管理队伍日益强大同时，以疼痛症状管理的理论体系也亟待完善！以往的专科越分越细～马路巡警各管一片诊疗模式不适合以症状立科的疼痛专业！ "会阴区疼痛"涉及泌尿、肛肠、妇科、男性、盆底功能、性医学、神经心理等多学科，合理镇痛前一定要具备前期筛查！所以如果说"麻醉是手术室的内科医生"那么"疼痛科应该是临床的全科大夫"。优质疼痛诊疗一定要从诊断做起！期待各位同仁共同讨论提高！
会阴区疼痛诊疗困难，难在～患者隐私，患者不好讲，医生又不好意思问，更难为情详细查体；以至于整个诊疗过程扑朔迷离。笔者曾遇到过一女性会阴痛7年久治不愈，查体时竟然不知道哪是阴阜、阴蒂，7年就诊经历只有妇科做过检查被告知‘与妇科无关’，最后确诊为"耻骨骨膜炎"局部治疗后好转。
以会阴区疼痛诊疗为例：常态接诊患者专科问诊之外一定要有"严谨规范的会阴区查体"；从浅感觉、浅反射到深感觉深反射，从外观的望、触、动、量到内部指诊，从必要专科辅助检查到疼痛诊断性治疗！切忌诊断未明了过早上手治疗，任何毁损性治疗和高耗材治疗失于严谨终将使患者疼上加痛！
会阴区疼痛诊疗思路要多轨并行！要区分疼痛来源于神经（躯体神经or内脏神经）、盆底肌肉、血管、骨膜滑囊、皮肤、心理还是内脏；如果是内脏来源：要区分是消化的直肠，泌尿的膀胱、尿道，还是生殖系统的子宫、阴道、前列腺、睾丸和外生殖器，或者是肿瘤侵蚀！
总医院麻醉手术中心疼痛科长期致力于"会阴区疼痛综合诊治"目前已形成专科优势，2017年举办两次《会阴区疼痛多学科论坛》，年接诊各类会阴痛患者1700余例，总体诊疗优良率达80%，近期总结了2015～目前有完整资料的1千多例良性会阴痛患者（不含肿瘤相关会阴痛），进行了系统数据学分析，研究分析内容客观、严谨，从发病年龄到临床表现，从男女患病比例到致病因素，从躯体表现到心理应激，从口服药物到微创干预都做了详细统计处理，为推动会阴痛规范诊疗提供了大数据，起到了非常好规范和引领作用，并期待在今后的工作中能发挥平台作用能与各学科、各专家集思广益广范合作共同提高会阴区疼痛诊疗优良率！
路桂军，男，疼痛专业副主任医师、北京医学会心身医学青年委员会副主任委员 中国肿瘤心理专业委员会青年委员会副主任委员，中国老年学会肿瘤专业委员会姑息与康复-常务委员，中国抗癌协会癌痛微创治疗委员会委员，北京康复医学会疼痛专业委员会委员，从事临床疼痛工作20年，擅长慢性疼痛诊断与治疗。
擅 长: 慢性疼痛诊断与治疗,专业方向周围神经痛、顽固性腹痛、会阴区疼痛，微量元素中毒疼痛、情绪相关疼痛、肿瘤疼痛控制管理。