做 3 年住院医,都未必知道的 5 条经验

文 / 肿瘤时间
2017-07-04 17:36

长期积累的 5 条经验,希望对大家有所帮助。

1

呼吸频率变快

一位刚刚做完直肠癌根治术的病人出现呃逆症状,监护仪显示呼吸频率 40 次/分,但病人自我感觉情况并不是很差,肺部听诊也无异常。我目测了一下,呼吸频率只有 20 多次。原来病人呃逆同样也引起胸廓运动,使监护仪将其与呼吸叠加在一起了。

所以大家不要过于依赖仪器,应养成良好的查体习惯!

2

气急症状加重

一位老年晚期肿瘤患者,近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予以积极抗感染治疗。

两天后气急突发加重,脸色苍白,大汗,伴咳嗽,带红色血丝白色粘痰,血压 155/88,心率 160,要后仰半卧位,双下肢无水肿,考虑为急性肺部感染诱发急性心衰。

经强心利尿扩血管吸氧,吗啡降氧耗,甚至无创通气都用了,还是没有缓解。这时一位护士嘟囔了一句,「格列齐特缓释片有没有停?」这才想起来,患者原有糖尿病,一直在用格列齐特缓释片。病情加重胃口差了,药却没停。赶紧查血糖,发现 1.1 mmol/l。

3

呼吸机一直报警

一个呼吸机高手曾对我说,「呼吸机是非常精密的仪器,很耐用。一直报警时,不要首先怀疑是不是机器坏了,首先检查是不是没接好,或是模式有问题!」很受启发。

半夜呼吸机报警,头昏脑涨中往往首先是觉得机器坏了,觉着换台机子就都解决了。其实,仔细检查一下,常常是有漏气的地方、管中存水等情况,这些倒还好发现。

更多时候,是患者病情变化后,原来模式不适用了,所以才报警。不要偷懒,也不要过于依赖上级医师所设定的模式和参数。

4

典型中央型肺癌的影像

一个女大学生,20 多岁,因咳嗽,痰中带血丝,发热,于校医院拍片怀疑「肺癌」,遂转诊到我院。片子示右肺门增大,边缘有毛刺,很典型的中央型肺癌的影像学表现。

立即做肺 CT:右肺门处团块状影,密度不均,边缘有毛刺,并有气道狭窄变形的表现,当时初步诊断为肺癌。大家都为之婉惜。在抗炎治疗的同时,做了支气管镜,欲取病理以确诊。但是气管镜下完全正常。

又过了几天,主治医师还是不死心,觉得那个镜检的大夫太年轻,想找个气管镜高手再作一次。这时一个老教授说,「虽然影像学极像肺癌,但是毕竟是年轻患者,已经抗炎治疗这些天了,别总一个思路了,先做个胸透再说吧。」

做胸透后,发现右肺门的阴影已经基本吸收了。又作了个 CT,右肺门处虽然还有明显的炎症,但与上次 CT 相比,已经显著吸收。

这次给我的体会就是:一定要克服思维定势,一定要综合分析。

5

呼吸急促的病人

之前在 ICU 轮转,听一护士抱怨到,「真搞不懂,有些病人情况挺好的,病房里的医生非要急着往我们监护室转送,说在病房里 10L/min 面罩给氧饱和度还是不行,非要过来插管!病人一过来,我们给他再加了一路鼻塞给氧,饱和度挺好的,哪需要插管啊!」

为什么不给他两路给氧试试啊?」一句话,让我印象深刻,也给了我不少启示。遇到呼吸急促的病人,都先搬一个氧气筒在旁边,以备紧急情况下两路给氧。

在病房的时候,患者呼吸不好,我们把鼻塞改成面罩,再加大流量。如果还不行,这时候就会急着想给予机械辅助通气,但是我发现,不少急性呼吸窘迫的病人,给予两路氧气 10L/min 面罩+5L/min 鼻塞给氧,可以起到缓解呼吸困难、提高氧饱和的作用,最终使患者免去了插管的痛苦。

有时候,交流得来的经验,更宝贵

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本文整理自丁香园论坛

编辑:汪小鱼 | 图片来源:Shutterstock