2018 CRPC | 刘巍教授：浅谈肿瘤支持治疗规范化全程管理

导读

2018年6月22日，第一届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会暨第十四届全国癌症康复与姑息医学大会在江南水乡苏州拉开帷幕，本届大会的主题是“支持与姑息使癌症治疗更有效”。会上，北京大学肿瘤医院姑息治疗中心 ＆ Day care 病房主任刘巍教授就肿瘤支持治疗规范化全程管理进行了详细介绍。

刘巍教授

支持/姑息治疗的内涵

癌症支持疗法多国学会(MASCC)首次提出，癌症患者支持治疗是一项涉及范围广泛、整体、全方位的诊疗，成功的支持治疗应贯穿于疾病诊断、治疗、终末期全程。支持治疗在疾病不同阶段目标不同，此外，照顾者也是支持治疗的服务对象。

• 预防和管理癌症及其治疗的相关不良反应
• 包括从癌症诊断、治疗及治疗后全程的躯体和心理症状管理
• 优化康复、第二癌症预防、癌症生存者、终末期疗护也是支持治疗不可缺失的一部分

姑息治疗主要针对那些伴有威胁生命的疾病的患者及家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识、准确的评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。

2018年1月，ESMO更新了支持和姑息治疗的意见书，提出用“以患者为中心的治疗”一词代替“支持/姑息治疗”。

研究→实践→研究

1.

沟通——帮助患者制定治疗决策

欧洲泌尿外科协会肾细胞癌指导小组和KCCure开展了一项联合调查，旨在确定患者对肾细胞癌辅助治疗的看法，调查包括有关癌症相关疗护挫折感来源的开放性问题。2018年ASCO年会上的一篇研究对其进行了总结。

该研究纳入了450名患者，评价年龄为56岁，女性占56%。大多数患者被诊断为透明细胞癌（85%），大多数患者无转移（73%）。最常见的挫折感来源是沟通不良（20%），缺乏对诊断的信心（18%），对复发/进展的恐惧（14%）和财务问题（9%）。现实来源的挫折感（如缺乏信息，财务问题）在非透明细胞癌（p=0.06）和年龄较大（p=0.01）的患者中较为常见。

相比之下，情感来源的挫折感（如对复发/进展的恐惧）在女性中更常见（p=0.001）。患者认为如果医生表现出更多的同理心（21%），花费更多的时间提供信息（20%）以及如果他们可以规避财务问题则可以改善疗护中的挫折感。

这个研究引发了我们的思考：与患者之间关于疾病和治疗等方面的沟通是需要我们推进的。

2.

抗肿瘤治疗患者的全方位照护

1）住院患者支持治疗干预措施主要针对自我感觉症状较重的晚期实体瘤患者，很少有研究报道可治愈癌症住院患者的症状发生率。2018年ASCO年会上发布的摘要号为10004的研究，探讨了可治愈和不可治愈的癌症住院患的症状负担和姑息治疗利用情况。

研究发现，无论患者病情是否稳定，实体肿瘤和血液肿瘤住院患者都会存在明显的躯体和心理症状，存在严重症状的可治愈癌症患者很少进行姑息治疗咨询。住院支持治疗干预措施应针对所有存在严重症状的癌症患者。

这个研究引发了我们的思考：对于可治愈的患者或者早期癌症患者，姑息治疗的应用是否存在未满足的需求？

2）2018年1月发表在权威杂志Supportive Care in Cancer上的一篇研究调查了癌症患者中可避免的急诊就诊（AvED）的相关因素和费用，研究发现，所有癌症患者的急诊就诊中，55.7%是可以避免的。既往研究也表明，加强支持治疗，可以显著降低癌症患者非计划入院率。这提示我们加强癌症患者的支持治疗是非常有意义的。

3）不断增长的癌症治疗成本需要建立一套能够有效降低支出并改善患者就医体验和结局的模式，2018年ASCO年会上发布的摘要号为6502的研究评估了社区医疗工作者主导的症状评估干预对患者报告结局、医疗资源使用以及总的医疗花费的影响。

研究发现，由社区医疗工作者主导的临床症状干预可以显著提高患者的满意度，降低医疗资源使用和花费，可以作为提高患者照护的一种解决方案。

4）远程医疗是传统医疗服务模式在信息时代条件下发展而成的一种新型医疗服务模式。主要目的是增加获得医疗服务和医学教育的可能.减少因地区差异、贫富差别、种族差异等造成医疗水平的不平等。2018年ASCO年会上发布的摘要号为6604的研究分析了两所就诊量大的癌症中心远程医疗的使用情况。

研究发现，远程医疗及数字医疗平台使用方便并具有较高的用户满意度，能显著节省费用，还能提高医疗合作及改善临床结局，故其在肿瘤患者及医疗机构的使用率得到稳步提升。

3.

癌症生存者未满足的合理需求

黑色素瘤患者完成治疗后仍有可能发展出另一处黑色素瘤，许多患者因此产生恐惧复发的心理。2018年ASCO年会上发布的摘要号为10082的研究发现，心理教育干预可使再发黑色素瘤高风险患者长期获益，该研究支持将心理教育干预作为黑色素瘤患者临床常规护理中。

4.

ACP计划，尊严疗法

1）支持/姑息治疗的重要组成部分为疾病终末期患者提供符合其预期目标的医疗服务，患者的预期目标与肿瘤医生的差异会降低最佳支持/姑息治疗的质量。因此，识别并管理好患者和肿瘤医生的目标分歧很重要，尤其是在进展期疾病中。

2018年ASCO年会上发布的摘要号为10007的研究发现，医生认为的患者认同的治疗目标，与患者死亡时实际的目标相比，差异率达到27%。在终末期患者与肿瘤医生之间对于治疗目标的沟通是不理想的。未来需要进一步加强患者与肿瘤医生间明确双方治疗目标的讨论及干预。

该研究带给我们的思考：一方面从目标层面证实了患者与医生沟通治疗的重要性。另一方面，造成本研究的潜在问题，也许患者对疾病的认知偏差出现使得患者在终末期的抉择缺乏客观和合理，该研究提醒医生，应对患者进行身心社灵全方位的关注。

此外，国外倡导的ACP（Advance Care Planning）即在疾病的早期或进展期就终末期的照护计划展开讨论，制定疗护计划，避免患者和医务人员的不一致性。同时，本研究相关量表是否具有普适性，如何开展符合我国国情的终末期支持/姑息治疗研究，未来需要探索。

2）尊严疗法（Dignity Therapy，DT）是由加拿大马尼托巴（Manitoba）姑息治疗研究中心主任Harvey Max Chochinov教授创立的新型治疗方式，是一种针对临终患者的个体化、简短的新型心理干预方法。其通过访谈的形式为疾病终末期患者提供一个敞开心扉，分享内心感受和个人情感的机会；参与者借此机会回忆人生美好片段，回顾此生成就，分享人生智慧和感悟，从而提高个人存在价值感和意义感，有尊严地度过人生最后时光。

Harvey Max Chochinov教授

总结

支持/姑息治疗是一门浩瀚的学科，需要更加科学的、全面的、规范的掌握与推广，进一步推进姑息治疗整体的同质化、标准化，系统化，规范化。因此，中国肿瘤姑息治疗的实施任重而道远，呼唤我们携手共进。

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