解析术中冰冻病理诊断在肺癌治疗中的指导意义

Scott CardiothoracicSurgery

肺癌治疗的标准术式仍是肺叶切除术加系统性淋巴结清扫。但在这个胸外愈发强调微创的时代，每个医师都困惑于究竟什么样的病灶适合接受肺段切除或楔形切除、肺叶特异性清扫或纵膈淋巴结采样甚至完全不清扫。各种评估肺结节手段和研究层出不穷，却仍然没有一个可以令人信服且具有实践性的标准出现。2011年William D. Travis提出的肺腺癌分类定义了一类镜下表现为贴壁生长的肺腺癌：原位腺癌、微浸润腺癌和贴壁成分为主的浸润性腺癌。这三类腺癌的共同特征是预后极好，几乎不会发生纵膈淋巴结转移。其中原位腺癌和微浸润腺癌接受亚肺叶切除后的五年生存率与接受肺叶切除相同，均为100%。大部分胸外科医师认为高分辨率CT下发现的纯磨玻璃结节是原位腺癌或微浸润腺癌。但是直径较大或密度较高的纯磨玻璃结节也可以是浸润性腺癌。也有部分亚实性或纯实性结节病理表现为原位腺癌和微浸润腺癌。据此，上海市肺科医院的陈昶教授团队开展了一项研究，探究术中冰冻在精准诊断原位腺癌和微浸润腺癌中的价值，发表于美国和加拿大病理学会官方杂志Modern Pathology 。

该研究回顾性分析了2016年1月到3月的1111例肺腺癌，冰冻病理报告根据11年腺癌分类分为：1、不典型腺瘤样增生，2、原位腺癌，3、微浸润腺癌，4、浸润性腺癌。与术后石蜡病理比对评估术中冰冻的准确性。之后从中挑选出冰冻诊断为原位癌和微浸润腺癌的436例病灶，并收集临床病理数据，分析术后病理升级为浸润性腺癌的危险因素。同时在15年1-3月及16年4-6月以相同标准筛选病灶建立两个验证队列。最后对全部术中低估的浸润性腺癌进行复片，分析诊断失误的原因。

研究者发现术中冰冻和术后病理的一致率高达92%。除微浸润腺癌之外，术中冰冻诊断各类肺腺癌的准确性、敏感性和特异性均超过90%。诊断微浸润腺癌的能力相比于其他病理类型是最差的。敏感性仅有74%。在不一致的病例中，术中冰冻均是低估了浸润程度。肉眼肿瘤直径是术后病理升级唯一的独立危险因素，对于1cm一下腺癌不一致率极低，一旦肿瘤直径大于1cm，冰冻诊断的不一致率会大幅增加。在59个浸润性腺癌中，贴壁为主的腺癌有54个，占90%以上，所有的浸润癌中均未发现脉管浸润、胸膜侵犯和淋巴结转移。而且无复发转移和死亡事件发生。复片分析结果显示37例（63%）诊断失误是冰冻切片取材不足导致的。

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