被诊断为恶性胸腔积液之后该如何面对

本篇科普小文章所谈论的话题很沉重。

恶性胸腔积液（MPE）可发生于几乎所有类型的恶性肿瘤晚期。美国每年因MPE而住院的患者达到12.5万人次。15%的肺癌患者于就诊时已出现了MPE，50%的肺癌患者在病程中会出现MPE。一旦出现MPE，癌症患者的中位生存时间只有3～12个月。生存时间的长短主要取决于肿瘤的发生部位、病理类型、以及患者的一般情况等，其中肺癌，尤其是小细胞肺癌最短。

直到今天，国际权威综合医学杂志包括NEJM和JAMA等，以及呼吸专业主流杂志如AJRCCM、Thorax、ERJ和Chest等发表的临床研究论文，观察终点无一不在于住院时间、胸液引流量、胸膜固定术成功率、症状缓解、生存时间、以及价效经济指标等。国际上关于MPE最新的管理指南是英国胸科学会8年前制定的BTS2010版，我们曾于2014年制定过中国的专家共识。指南认为，对于预期寿命超过1个月的MPE患者，不作任何处理，因为目前还没有行之有效的干预手段，任何治疗措施都不能达到根治的目的。

在过去5年当中，关于MPE的治疗性研究虽然没有取得令人惊喜的突破性进展，但也有一些值得关注的新成果。譬如说，①置管引流的疗效整体而言优于胸腔注入滑石粉固定术，前者显著缩短住院时间，并能减少其他处置措施的应用；②每天抽液比隔天抽液更易于引起自发性胸膜固定，从而有利于减少MPE的生成；③置管引流后注入滑石粉行固定术比单纯引流使患者更受益；④小孔径引流效果优于大孔径引流管；⑤抽液或引流后无需注入纤溶剂。别的，就没有什么了。

胸膜固定术的机制是通过注入固定剂（硬化剂）使两层胸膜产生化学损伤，发生纤维化后粘连从而导致胸膜腔消失，MPE即无从形成。如果决定采用固定术，最好的固定剂是滑石粉，其他品种的效果都不确切。问题来了，由于生产和销售药用滑石粉的利润空间很小，目前在国内没有供货。所以，这事也只能说说而已，无药可用。

需要指出的是，上述“不作任何处理”指的是MPE管理本身，原发肿瘤的治疗还是需要区别对待的。譬如说，小细胞肺癌可以依据患者的一般情况进行化疗，适合靶向治疗的患者尽可能考虑给予用药。实际上，很多MPE患者的生存时间已经显著延长，超过3～5年者越来越多见。如今相关的科学论文在表述生存时间的时候，之所以仍然沿用原来的数据（3～12个月），只是因为还没有新的统计学资料。在临床医学科学界，只有发表在正规学术杂志的数据才被普遍认可。

那么，被诊断出罹患MPE之后，患者及其家属应该怎么办？首先，应该认识到MPE毕竟是恶性肿瘤进展到晚期甚至终末期的一种表现，其本身不是独立的疾病。其次，出现MPE之后不再有手术机会，放疗已无帮助，如果不适合化疗或靶向治疗，则应该理性接受眼前的不幸，将所有的治疗重点放在减轻呼吸困难或其他症状上，以减轻人生终末阶段的痛苦。再次，奇迹之所以成为奇迹，终究不是普遍规律或普遍现象，而且很多传说中的奇迹都是信口杜撰的，不可偏信，尤其不要相信一些非常规的治疗方法，以避免人财两空。

所以说，我国迫切需要关于临终关怀及死亡知识的普及教育。

2018年5月18日北京