一文读懂 | 肿瘤急症及其处理
导读
肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。这些急症如不能及时处理往往会导致严重后果，甚至死亡。本文就肿瘤科常见肿瘤急症及其处理进行总结。
1
上腔静脉综合征（SVCS）
SVCS主要是胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性呼吸困难和面颈肿胀，侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿等。病因：肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12％，原因不明占5%。
一般处理
（1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和静脉压力，补液宜从下肢静脉进行。
（2）限制水钠入量，利尿。不宜用脱水药，避免血栓形成。
（3）大剂量皮质类固醇、强力利尿剂。
（4）由于患者常处于高凝状态，必要时行抗凝、抗栓治疗。
放射治疗
一般主张从大剂量开始3-4Gy/d，最好并用激素及（或）化疗，以迅速缓解症状，2-4次后再改2Gy/d。小细胞肺癌和恶性淋巴瘤以30-35Gy/3-4w为宜，肺鳞癌50-60Gy/5-6w为宜。
化学治疗
对化疗敏感的小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤可先行化疗。
2
脊髓压迫症
脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。临床表现为中央背部疼痛、运动障碍、感觉改变及括约肌功能障碍。常见的恶性肿瘤依次为乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌等。
放射治疗
是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。放疗初期给予糖皮质激素。
外科治疗
椎板切除术常可以迅速缓解脊髓压迫症状，但不能切除全部肿瘤，术后仍需要联合放疗。
化学治疗
对化疗敏感的恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经细胞肿瘤、尤文肉瘤可行化疗。
3
颅压增高症（ICP）
颅内压增高多为脑转移所致，逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多，咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧，伴呕吐，常为喷射性。非小细胞肺癌脑转移发生率为20-40%，乳腺癌脑转移率为10-20%，黑色素瘤脑转移率为12-20%。
一般处理
半卧位、限制水摄入。
脱水剂
20％甘露醇，按125ml/次静脉注射或快速滴注15-30分钟，根据病情需要可每6、8或12小时给药。
糖皮质激素
地塞米松通常开始剂量为15mg/日，或更大剂量 20mg/日。
放射治疗
多发脑转移，行全脑放疗（WBRT）；单个脑转移病灶，手术或立体定向放疗（SRT）。
4
鼻咽大出血
肿瘤复发侵犯血管，放疗中或放疗后鼻咽、鼻腔充血，小血管破裂放疗中或放疗后肿瘤坏死脱落，放疗后鼻咽坏死、溃疡等可引起鼻咽大出血。起病急，进展快，危及患者生命。比较常见的如鼻咽癌（NPC）。
一般处理
患者取侧卧或平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止血凝块阻塞呼吸道引起窒息。
嘱患者保持冷静，千万不要慌张，否则血压升高，会加重出血。
镇静
肌注安定（地西泮）10mg。
止血
一般少量出血可将棉球塞入鼻孔内，压紧闭孔5-10分钟。出血量较多，纱布压迫止血，并请五官科急会诊止血治疗。
在局部止血的同时，给予全身止血处理，给予肌注或静脉滴注止血药物：立止血1-2u,im或iv止血敏0.25-0.5gim或0.5-1.0g ivgtt等。
可在患者第6颈椎平面处将颈总动脉向颈椎横突方向压迫，使血流减弱。
手术止血当局部止血和药物止血无效时，可作同侧颈外动脉界扎止血。
抗休克
建立静脉通道，必要时建立双通道，输血及补液治疗。
鼻咽大出血的处理流程
5
肿瘤药物过敏反应
化疗药物过敏反应可引起肿瘤内科急症，血管性水肿和荨麻疹最常见（>90%），其他临床表现有腹痛、胸闷、上呼吸道阻塞、支气管痉挛和低血压，喉头水肿伴低血压常引起死亡。最常引起过敏反应的抗肿瘤药有紫杉醇、左旋门冬胺酸酶和铂类。应用紫杉醇的患者有30%会出现较重的超敏反应。
1、过敏反应重在预防，比如紫杉醇的预处理
地塞米松
在用紫杉醇之前 12 及 6 小时左右给予口服地塞米松，或在紫杉醇之前 30-60 分钟左右给予静脉滴注地塞米松。
苯海拉明
在紫杉醇之前 30-60 分钟，给予肌肉注射苯海拉明。
西咪替丁
在紫杉醇之前 30-60 分钟，给予静脉注射西咪替丁。
2、发生过敏反应的处理
一般处理
立即停止用药，吸氧，监测生命体征。
抗过敏
地塞米松5-10mg，iv+异丙嗪（非那根）25-50mg，im。
抗休克
肾上腺素0.5-1mg 皮下注射，10-30min内重复一次。
血压低下，使用去甲肾上腺素1-2mg+100ml生理盐水或间羟胺10-40mg+100ml生理盐水缓慢滴注。
6
抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）
SIADH是指各种原因所致抗利尿激素在下丘脑分泌过多，导致体内水分潴留，稀释新低钠血症及尿钠增多。临床表现：精神异常、嗜睡、意识模糊、昏迷等。血浆渗透压≤280mOsm/kg；血钠≤130mmol/L，肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；尿渗渗透压高于血渗渗透压。常见小细胞肺癌（SCLC）。
病因治疗
当引起过量ADH产生的原因被彻底去除后，SIADH便消失。
限制摄入水量
本症轻者，经限制饮水量即可纠正低钠血症，一般限制饮水量在0.5-1.0L/24h，症状即可好转。
药物治疗
(1)地美环素(去甲金霉素)：可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌，常用剂量为600-1200mg/d。
(2)高渗盐水+呋塞米(速尿)：轻度：呋塞米40～80mg/d，口服，同时给予NaCl 3g/d，补充钠的丢失。重度：可用呋塞米1mg/kg静注+3% NaCl液1-2ml/(kg/h)，补充钠的丢失。
7
急性肿瘤溶解综合征（TLS）
TLS 的发生是恶性细胞短时间内大量破坏、细胞内容物释放所致，特征是三高一低：高钾、高磷、高尿酸和低钙。常发生于血液系统恶性疾病、快速增殖的实体瘤如小细胞肺癌、生殖细胞肿瘤等。
水化、促进排尿
每天液体量保证2-3LL/m2，尿液100ml/m2/h，保证电解质平衡，不补钾。
高尿酸血症
黄嘌呤氧化物抑制剂：别嘌醇（标准剂量200-400mg/m2/d）主要用于预防，对已出现的TLS，应给予尿囊素氧化酶：拉布立酶0.2mg/kg/d，静脉输注，持续3-7天。
高磷低钙
P≤1.62mmol/L时可不处理，氢氧化铝50~150mg/kg/d降磷，但起效慢、耐受差，必要行透析。
Ca≤1.75mmol/L或较基线减少25%需监测心脏，如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙50-100mg/kg。
高钾
当K≥6.0mmol/L或较基线增加25%需监测心脏，出现心脏毒性时静脉滴注葡萄糖酸钙或葡萄糖联合胰岛素治疗。K≥7.0mmol/L时为急症，需血液透析治疗。
8
高钙血症
高钙血症与甲状旁腺激素（PTH）、维生素D3、前列腺素升高有关。发生高钙血症的情况：实体瘤骨转移；无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收；血液肿瘤；使用大剂量糖皮质激素2~3周后。多发性骨髓瘤（MM）、乳腺癌最常见。
水化利尿
水化（250-300ml/h）并静注呋塞米减少钙的重吸收，防止肾损害。
糖皮质激素
是治疗多发性骨髓瘤、乳腺癌、淋巴瘤、白血病引起高钙血症的有效药物。抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收。
双磷酸盐
如伊班磷酸钠、唑来磷酸等，治疗高钙血症，同时减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。
降钙素
如密钙息，可迅速抑制骨的重吸收，给药数小时内血钙降低。
普卡霉素
即光辉霉素，主要通过降低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重吸收。
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