患儿肢体不自主抖动 你考虑什么病？

1. 首先看一个病例

患者女，5 岁，右侧肢体活动差 5 天，伴阵发性右侧肢体抖动 1 天入院。肢体抖动表现为右侧肢体不爱活动，右下肢活动差，右手不自主抖动，每次 5 分钟左右，每天数次不等 (详见视频)，无发热。

半月前曾有一次抽搐病史，表现为意识丧失，双眼上翻，呕吐 1 次，在当地住院 4 天，具体不详。

体格检查：神志清，精神好，心肺未见异常，腹软，右侧肢体活动欠佳，肌力、肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查：头颅磁共振：左侧额叶白质区见小片长 T1、长 T2 信号灶，T2 flair、DWI 呈低信号。脑脊液检查基本正常。动态脑电图：清醒状态右侧枕区为主 9Hz 低 - 中波幅 α 活动，两侧不对称，左侧额极、额、顶、枕、中、后颞区多量固定性中 - 高波幅 δ 活动，未见典型癫痫样波。抗 NMDAR 抗体：脑脊液 ++ 1:3.2；血清 +++ 1:32。

目前诊断：抗 NMDAR 脑炎。

视频：肢体不自主抖动

抗NMDAR脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，2007 年前抗 NMDAR 脑炎的发现是自身免疫性脑炎的里程碑，2017 年中华神经科杂志发表了《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》。今天，我们一起学习儿童自身免疫性脑炎尤其是抗 NMDAR 脑炎的相关内容。

2. 什么是自身免疫性脑炎？

自身免疫性脑炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是指由自身免疫机制介导的脑炎，根据抗神经元抗体和相应的临床综合征分为 3 种主要类型：抗 NMDAR 脑炎，边缘性脑炎，其他 AE 综合征。其中，抗 NMDAR 脑炎最常见。自身免疫性脑炎分为：特异性抗原抗体相关性 AE 和非特异性抗原抗体相关性 AE 两大类。

图 1 自身免疫性脑炎分类

3. 抗 NMDAR 脑炎的特点

（1）临床特点

儿童、青年多见，女性多于男性。急性起病，一般 2 周至数周达高峰。可有发热和头痛等前驱症状。

主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。CNS 局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。

（2） 脑脊液特点

腰椎穿刺压力正常或者升高；脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性，抗 NMDAR 抗体阳性。

（3）头颅 MRI 特点

可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状 FLAIR 和 T2 高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围；少数病例兼有 CNS 炎性脱髓鞘病的影像学特点，大脑白质或者脑干受累。

（4）脑电图

呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常 δ 刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者 (见图 2，每秒 2Hz 异常 δ 刷)。

图 2 脑电图改变

（5）头正电子发射计算机断层显像

可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。

（6）肿瘤学

中国女性抗 NMDAR 脑炎患者卵巢畸胎瘤 (常见于青年女性) 的发生率为 14.3%～47.8%，重症患者中比例较高。

卵巢超声和盆腔 CT 有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。

（7）诊断标准

根据 Graus 与 Dalmau 标准 (2016 年)，确诊的抗 NMDAR 脑炎需要符合以下 3 个条件：

① 下列 6 项主要症状中的 1 项或者多项：

• 精神行为异常或者认知障碍；
• 言语障碍；
• 癫痫发作；
• 运动障碍/不自主运动；
• 意识水平下降；
• 自主神经功能障碍或者中枢性低通气。

② 抗 NMDAR 抗体阳性

建议以脑脊液 CBA 法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了 CBA 结果阳性，还需要采用 TBA 与培养神经元进行 IIF 予以最终确认，且低滴度的血清阳性 (1∶10) 不具有确诊意义。

③ 合理地排除其他病因。

4. 治疗

AE 的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗 (更多治疗参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》)，其中免疫治疗程序如下。

图 3 抗NMDAR脑炎的免疫治疗程序

#病例讨论#

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编辑：周萌萌

参考文献

[1] 关鸿志，崔丽英.自身免疫性脑炎诊疗的规范化势在必行.中华神经科杂志，2017,50（2）：81-82

[2] 中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识. 中华神经科杂志，2017,50（2）：91-98

[3] 抗 NMDAR 脑炎专题.中国当代儿科杂志

[4] Graus F，TitulaerMJ，Balu R，et a1．A clinical approach to diagnosis of autoimmuneencephalitis[J]．Lancet Neurol，2016，15(4)：391-404．