感受国际顶尖研究型科室、争做「学术型外科医生（Academic Surgeon）」：记访德之旅（三） | 协和八

德国医疗服务及保障体系

高素质的医疗队伍，获得了患者的高度信赖。德国良好的医疗保障体系，更为良好的医患关系，打下了极其坚实的基础。德国实行全民医疗保险制度。超过90%的德国人具有公共医疗保险，而少部分富人也拥有私人保险。我曾今问过他们：「如果我特别贫困，无钱缴纳医疗保险，怎么办？」。他们回答：「如果确实因为贫困，无法缴纳医疗保险，政府会补贴一部分！」也就是说，几乎100%的德国人均有医疗保险。除了急诊外，他们的首诊都是在全科医生那里完成。全科医生接诊后，根据患者需要，开出化验检查的申请单。然后患者拿出申请单，去各个中心（专门负责检查的中心）抽血、检查。拿到结果后，全科医生会给出相应的处理意见。而德国医药是完全分开的。专门有药店负责卖药。如果需要转诊，他们会根据各个大医院的专科能力，开出转诊单。然后患者拿着转诊单，就可以去上级医院了。而后他们会预约大医院的门诊，而门诊通常由住院总值班或主治医生先接诊，然后再跟教授和主任汇报，需要手术的会先安排住院。由于德国医疗资源很发达，很少出现等很长时间不能住院的情况。住院期间，患者只需要每天缴纳10欧元的费用，而其他的所有费用，包括任何药品、手术费用以及ICU的费用由治疗保险直接报销。我问过他们医生：「如果患者需要用极其昂贵的药品，比如分子靶向药等，是否能报销？」。他们回答：「如果是明确适应症的话，都可以报销！」我想这应该也是德国的医患关系如此之好的原因之一吧！但这几乎完美的医疗保障制度，也给政府和社会带来了沉重的负担。我问过他们医生：「你们每个月需要交纳多少医保费用？」。他们回答：「收入的15%，医院和自己各付一半」。住院医师每个月交纳「300-500欧元」，教授每个月交纳「750欧元」。对于德国人来说，也是一个不小的负担！

德国癌症研究中心

时间过得很快，一转眼就快结束了哈雷大学医院2个月的访问学习生活，即将踏上西去胰腺外科的圣殿-海德堡大学医院之路。这次期间，正值中国的农历新年。每逢佳节倍思亲，而这是我第一次在国外过年，思乡之情，尤其泛滥！幸好在这里遇到了另外一名来自安徽的访问医生（男的！）一起自制火锅，喝德国啤酒，还一起感受了德国便捷的公共交通系统，来了个柏林-波茨坦-哈雷一日游，收获了不少乐趣。

国际顶尖的学术型科室

-海德堡大学医院胰腺中心

01

初到海德堡

3月初，我坐上了前往海德堡大学医院的列车。火车一路从德国东部开到西部的法兰克福。虽然正值极寒气流横扫欧洲之际，气温骤降至零下15℃，但一路上德国的田园风光尽收眼底，仍感愉悦！再次回到法兰克福，然后转车，1小时后，就到达了海德堡，这个被称为欧洲最美的地方。离开海德堡中央车站，步行10分钟，就来到了内卡河大桥上。桥上寥寥行人、空气清晰怡人、河面宽广、河水清澈、缓缓流淌、几艘小船正在游弋、远处青山环绕，两岸欧洲古典小楼林立，好不惬意，而海德堡大学医院已呈现在我眼前了。步行15分钟，来到了住宿的地方，一个学生公寓，坐落于内卡河畔，离海德堡大学医院外科楼走路只需5分钟。

内卡河的风景

海德堡大学医院是欧洲最富盛名的医疗中心之一，建成于1386年。各个专科楼分散在海德堡大学城内，而海德堡大学医院外科楼紧邻内卡河，对面就是著名的德国癌症研究中心。外科楼并不高大，只是一个3层小楼，由于历史悠久，还略显破旧。

02

初次见面

上班第一天早上7点半，由他们的科室副主任Ulrich教授带着我来到了他们早会的地方，是一个偌大的欧洲古典圆形阶梯教室。教授围坐第一层，其它医生则坐在更高层。值班医生汇报值班情况后，开始学术活动，直到8点。跟我同时来访问学习的还包括来至巴西、意大利、俄罗斯以及澳大利亚的其它几名年轻医师。Ulrich教授对我们逐一做了介绍，大家就此相互认识了。负责接待我的是一个高年资住院医师叫Nichel。我了解到海德堡大学医院移植及脏器外科共有6个普通病房，一个监护病房以及一个ICU病房。去年完成胰腺手术超过1000台，其中800余台胰腺癌手术。海德堡大学医院是欧洲胰腺中心所在地，也是与美国约翰霍普金斯大学医院齐名的国际顶尖胰腺中心。他们除了拥有全球数一数二的胰腺病人数量之外，还每年发表超过200篇SCI论文（包括署名论文），特别是胰腺外科的临床文章，多篇发表在ANNALS OF SURGERY等业界顶级杂志。这也注定了海德堡大学医院成为所有胰腺外科医生心中的圣殿之一，也说明了为什么这里几乎每周都有多名来自不同国家的访问医生。

练习达芬奇机器人操作

Nichel带我参观并详细介绍了手术室。外科共有三台达芬奇手术机器人系统，泌尿外科一台，他们科一台，还有一台模拟教练机。而并非所有的外科都在这个外科楼，所以这个外科楼只有20几个手术间，包括其中一个术中放疗手术室。看了一下当天的手术列表，总共10余台手术，绝大多数是胰腺手术，其中Whipple手术就有三台。我又详细问了一下他们胰腺手术的情况。得到的答案是「我们不做腹腔镜Whipple手术，只做腹腔镜胰体尾切除术，但最近几年开始开展机器人Whipple手术，目前为止，已经做了30余例。」Nichel是个不苟言笑的德国小伙儿，但回答问题非常真诚。科室的主任是Buchler教授。Buchler教授是个大神级别的人物。他在海德堡大学医院当主任已经15年了，现在科里的教授，几乎都是他的学生。他也是我导师当年在欧学习期间导师的老师，算是我的师尊了。科室副主任是Ulrich教授。Buchler教授不在科里的时候，由他主持科里的工作。Hackert教授是胰腺专业组的负责人，同时也是实验室的负责人。

Hackert教授与作者的合影

03

与Schneider教授的对话

Schneider医生是一名年轻的教授，也是最热爱教学的一名教授。我参观的第一台手术就是Scheider教授的一台Whipple手术。由于Schneider教授非常健谈，且随和，所以我便在参观手术的过程中，有了深入了解科室的机会。这一过程就在我和他的一问一答中展开了。

我问教授：「您们医院什么样的胰腺癌患者选择新辅助治疗，比例如何，效果如何?」

教授回答：「我们医院只对不可切除的患者做新辅助治疗。」

结论：海德堡大学医院与约翰霍普金斯大学医院不一样。约翰霍普金斯大学医院做新辅助治疗更积极，对于boardline resectable的患者他们都做新辅助，可见理念是不一样的。

我问教授：「您们医院开腹、腹腔镜以及机器人手术开展比例如何？」

教授回答：「我们绝大多数都是开腹手术，腹腔镜只用于少数胰体尾切除的病人，机器人手术用于少部分Whipple手术的病人。」

结论：跟Nichel给我的答案基本一致。腹腔镜手术少，机器人手术才开始，绝大多数都是开腹手术。此时，我心想，这似乎比我想象中的海德堡大学医院有点距离，难道他们就这点水平吗？

但随着问题的深入，我发现我错了！

我问教授：「我们医院在开展一个关于Whipple术后早期拔出引流管的临床研究，您这方面是怎么认为的？」

教授回答：「我们Whipp术后是不常规放引流管的，不考虑早期拔出的问题！」

Omg，我被震住了。虽然，我也看过有Whipple术后不放引流管的研究报道，但当真正遇到这种情况，还是不免吃惊的。

我立刻追问：「什么时候选择放引流管？」

教授：「我们根据胰腺的质地、胰管的粗细、术中出血量，进行危险分级，大约60%的whipple手术不用放引流管。」

对话Schneider教授

我问教授：「你们自己做化疗吗？」

教授回答：「我们不自己做化疗，跟肿瘤科合作。」

我问教授：「你们有一个术中放疗的手术室，什么时候选择做术中放疗？」

教授回答：「对于胰腺癌术后复发的患者，我们做完二次手术后，会选择做术后放疗。」

我接着问：「为什么Whipple术后不常规做呢？」

教授回答：「如果是初次手术，就应该完全切除了。复发就不一样了，因为很可能没有R0切除！」

我接着又问：「术后复发，再次手术的胰腺癌病人多吗？」

教授回答：「近100台，包括再次手术时探查发现无法切除的病例。」

我问教授：「您们保留幽门吗？」

教授回答：「我们都保留幽门。」

我问：「难道局部淋巴结复发的风险不会增高吗？」

教授：「对于这个问题，我们已经发表文章了，死亡率和复发率没有影响。」

问题问到这里，我对科室终于有了全面了解，也知道了他们对目前胰腺领域的几个热点问题的看法。

不知不觉间，手术已经过半了。Shneider医生是个年轻的教授。他手术风格小心谨慎，但解剖层次非常清晰，过程流畅。我也见识了传说中的「海德堡血管三角」。海德堡血管三角是指腹腔干与肠系膜上动脉之间的三角。Buchler教授要求对所有胰腺癌的患者，都必须将此三角彻底清扫。

*本文图片由作者提供

作者：北京协和医院基本外科 刘乔飞 主治医师

编辑：杏叶沙参