心衰容量管理举足轻重，这篇可以说很全面了
容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。近日颁布的《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
一、如何确定容量管理目标？
急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷，慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态。
1．急性心衰容量控制目标
（1）将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
（2）可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
2．慢性心衰容量控制目标
慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
二、容量管理的四大措施
1．生活方式管理要点
体质量持续增加（如3日增加2 kg），提示有容量超负荷的情况。
慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2 L/d，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量<85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量>85 kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg。
急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。
避免过量摄入钠（<6 g/d），心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。
2．用好四类利尿剂
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
（1）襻利尿剂
常用襻利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者（估测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大剂量。
表1 常用口服襻利尿剂
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80%～100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量（推荐剂量为平时日剂量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等剂量换算。
（2）噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时（肌酐清除率<30 ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。
（3）保钾利尿剂
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。
（4）血管加压素V2受体拮抗剂
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。部分患者用药后1～2d即可见到明显利尿效果；建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。短期可使用7～14d。7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当。口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。
表2 其他常用口服利尿剂及其剂量
3．其他药物治疗
（1）多巴胺
小到中等剂量（2～5 μg·kg－1·min－1）多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用。部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实，可能与多巴胺血药浓度的个体间差异有关。心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
（2）血管扩张剂
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。
（3）重组人脑钠肽
重组人脑钠肽不仅增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。
常规利尿剂效果不佳者，建议尝试使用以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。
对于急性失代偿性心衰患者，首先按1.5～2.0 μg/kg给予缓慢静脉推注（推注时间最好>1 min），之后按0.0075～0.0100 μg·kg－1·min－1剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015～0.030 μg·kg－1·min－1；连续用药视情况可达5～7 d，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。
4．血液超滤治疗
（1）适应证和禁忌证
根据已有的循证医学证据，目前中国、欧洲指南和本"专家建议"均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。
体外超滤治疗禁忌证：
➤肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）
➤收缩压≤90 mmHg且有末梢循环不良
➤严重凝血功能障碍
➤严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄
➤需要透析或血液滤过治疗者
➤全身性感染
（2）临床应用
临床上可根据患者的实际液体负荷状态，决定脱水速度和脱水总量。通常开始治疗时血泵流量一般设为20～30 ml/min，流量越大心脏负荷越重，不宜超过50 ml/min。超滤速度设为200～300 ml/h，最大不超过500 ml/h（即血浆再充盈率），根据患者的治疗反应和生命体征适当调整。通常建议24 h内超滤总量不宜超过5 000 ml，但是若患者血流动力学稳定，则可根据实际病情增加超滤的液体量。
超滤治疗期间一般不同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。治疗期间若血压进行性下降，收缩压低于90 mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，应降低超滤速度或停止超滤治疗。超滤治疗终点要根据液体负荷状态、淤血症状和体征、体质量变化、中心静脉压、红细胞压积、肾功能指标等确定。
特别指出，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200 ml/h以内，超滤总量不宜超过1 500 ml，并密切监测血肌酐变化。
如合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症（K＋>6.5 mmol/L），严重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl），血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）。
三、如何处理利尿剂抵抗？
利尿剂抵抗即存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml·kg－1·h－1；或满足如下标准：
➤尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d）仍持续存在淤血；
➤尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%；
➤每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量<90 mmol。
1．纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素
➤钠摄入过多者适当限制钠摄入
➤避免应用非甾体类抗炎药物
➤纠正低钠血症、低蛋白血症：低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压
➤低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性
2．采用综合性容量管理手段
首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。
联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用。呋塞米可联合双氢克尿噻（25～100 mg/d）、氯噻酮（ 500～1 000 mg/d）、美托拉宗（2.5～10.0 mg/d），或阿米洛利（5～10 mg/d），联合螺内酯时应采用其利尿剂量（40～120 mg/d）。
襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：血管加压素V2受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心原性水肿（尤其合并低钠血症时），缓解液体潴留有效方法。
联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺（2～5 μg·kg－1·min－1），血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。
血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗；慢性心衰患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。
其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改善肾小球滤过率，以改善利尿效果。
四、容量管理的方案
1．慢性心衰
慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定）后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持"干体质量"。
心衰时最早出现血流动力学淤血，即中心静脉压和心室充盈压增高，临床淤血相对延迟出现，一旦发生临床淤血则容量超负荷已经非常明显。因此临床上有必要将慢性心衰患者的容量管理关口前移，早期监测到血流动力学淤血并采取去除容量超负荷的措施，进而避免慢性心衰患者反复症状加重而住院。慢性心衰患者发生容量超负荷则很快进入失代偿期，应尽早就医评估病情，必要时住院治疗。
2．急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者
首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。
图1 容量管理流程
去除容量超负荷的治疗过程中，如果出现以下情况，需重新评估容量状态：（1）已经完全去除淤血症状和体征。（2）已达到最佳干体质量状态。（3）开始利尿剂治疗后血肌酐水平持续高于基线1.0 mg/dl。（4）患者血流动力学持续不稳定。确定去除淤血需满足：颈静脉压<8 cmH2O，无端坐呼吸，基本无外周水肿。
静脉应用利尿剂治疗结束后，分为以下两种情况：（1）已达到理想干体质量，且血肌酐稳定无进行性升高，可开始口服襻利尿剂并保持总液体平衡，同时加用纠正心衰的标准化药物治疗。（2）无容量超负荷情况下，血肌酐升高、血流动力学不稳定，则①暂停利尿剂，直到血肌酐水平稳定至少12 h后开始口服利尿剂治疗；②如果血肌酐持续升高或血流动力学持续不稳定，则可考虑适当补液。
来源：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1): 8-16.
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