肿瘤合并血栓，如何预防和处理？
大多数恶性肿瘤患者存在血液高凝状态，易形成血栓，给医生造成了巨大挑战。早于 150 年前，Armand Trousseau 就首次报道了血栓性静脉炎作为内脏恶性肿瘤的一个表象。凝血级联系统的紊乱可以表现为血栓、出血和弥散性血管内凝血（DIC），这些表现在癌症患者中比比皆是，对肿瘤的治疗、预后和患者的生活有很大影响。
请记住这些有用的数字
1. 癌症患者发生静脉血栓的风险是非癌症患者的 6 倍。
2. 癌症患者占所有新诊断静脉血栓患者总数的 20% 以上。
3. 癌症患者第一位死因是癌症本身，第二位就是血栓。
4. 大约 25% 的癌症患者会因为出血或静脉血栓复发需要再次入院。
5. 肿瘤的负荷越大，形成血栓的风险越高。而血栓可以作为肿瘤侵袭性和不良预后的指标，具有血栓的癌症患者死亡率是没有血栓患者死亡率的 2.2 倍。
临床上哪些是血栓的高危因素？
1. 患者层面：年龄，贫血，肾脏和肺部疾病 。
2. 肿瘤层面：原发部位，病理亚型，肿瘤的自然病程；
血栓在不同肿瘤中发生率如下：原发脑部肿瘤（47%），胰腺癌（19.2%），胃癌（15.8%），肺癌（13.9%）。血液系统肿瘤，特别是淋巴瘤风险也比较高；
自然病程：在确诊后的前 3 个月形成血栓风险最大 。
3. 治疗层面：留置导管，全身化疗，对症支持治疗；
化疗会增加血栓形成风险 2~6 倍；中央置管的应用也增加了血栓形成风险；沙利度胺和来那度胺与地塞米松的合用、抗血管药物的应用、EPO 的应用、血小板的输注等，都会增加血栓形成的风险。
一表在手，评估不愁
说了这么多，不可能面面俱到，有一个科学、简单的量表评估癌症患者血栓风险才是王道。ASCO 指南、NCCN 指南以及 ESMO 指南发布的血栓风险评估量表，可以较为方便的找到那些最高危的血栓患者 。
风险评分（Khorana 评分）来自于一项 2701 位患者的研究，随后在另一项纳入 1365 例患者的研究中得到验证。随后此评分量表得到广泛应用。本量表可以用于患者教育、筛查和预防。低危 0 分，中危 1~2 分，高危 ≧ 3 分。
表 1 Khorana 评分
指南建议：预防住院肿瘤患者血栓形成
1. 对于住院的癌症患者、内科急症患者或活动能力下降的患者，在没有禁忌证的情况下，建议采用药物预防血栓形成。
2. 不存在额外风险因素的情况下，住院肿瘤患者可能需要考虑静脉血栓预防。
3. 目前，还没有充分的证据支持对接受微创、短期化疗输注或干细胞移植的患者采用药物预防血栓形成。
指南建议：预防接受手术的肿瘤患者血栓形成
1. 除非存在禁忌证，否则所有接受大手术的肿瘤患者均应考虑采用肝素或低分子肝素进行血栓预防。
2. 采用药物预防的时间一般为 7~10 天。
3. 对于接受腹部或盆腔肿瘤大手术的患者，若具有高危因素，如活动受限、肥胖、既往静脉血栓史或其他危险因素，血栓药物预防时间可持续 4 周。
肿瘤合并血栓：用药选择和用药时间
1. 肿瘤患者合并血栓，首选药物为低分子肝素。
2. 最佳抗凝时间存在争议，目前共识认为至少持续 6 个月。
3. 6 个月后是否需要继续应用低分子肝素，需要评估如下危险因素：转移或疾病进展，持续接受全身化疗。具有这些风险因素的患者，血栓复发风险较高，可以在 6 个月后继续采用抗凝处理。
临床难题：肿瘤合并血栓的处理
1. 血小板减少的肿瘤患者合并血栓
血小板计数 ≧50×109/L 的肿瘤患者合并血栓，需要接受足量的抗凝治疗，而不需要采用血小板输注。
血小板计数 <50×109/L 的肿瘤患者合并血栓，需要给予血小板输注，恢复到 ≧50×109/L 后，再使用足量的抗凝治疗；如果不能进行血小板输注，可考虑置入可回收的下腔静脉滤器，血小板恢复 ≧50×109/L 后，再考虑抗凝治疗。
2. 复发血栓的处理
对于初始使用华法林抗凝的患者，如出现血栓复发，建议换用低分子肝素治疗。
对于初始使用低分子肝素抗凝的患者，如出现血栓复发，建议增加剂量 25%。
3. 中心静脉置管的处理
对于中心静脉置管患者给予药物预防血栓，目前随机对照研究并没有显示出益处，所以暂且不推荐常规进行抗凝处理。
4. 直接口服的抗凝药
直接口服的抗凝药包括 IIa 因子抑制剂和 Xa 因子抑制剂，这些药物目前还处在研究阶段。虽然口服比较方便，但目前发表的共识并不推荐在肿瘤患者中应用。
5. 下腔静脉滤器的使用
指南建议，对于有绝对抗凝禁忌证或者经过足量的低分子肝素治疗仍有血栓进展的患者，才可以考虑下腔静脉滤器植入。
（外文共识和指南仅供参考，建议结合中国版指南对比阅读）
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本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯（个人公众号@dongboliu251）
编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock
参考文献
Donnellan E,Khorana AA. Cancer and Venous Thromboembolic Disease: A Review. Oncologist. 2017