临床心得 | 高难度手术 风险不只在手术台上

在我们医院胸外科，胸腺瘤是个比较有特色的领域，目前每年都会治疗上百例疑难胸腺瘤，这其中有些病例让人印象深刻。

去年底，一位68岁男性患者因乏力7个月，在外院诊断为前纵隔巨大胸腺恶性肿瘤后，辗转前来就诊。检查发现，肿瘤已经侵犯上腔静脉和双侧无名静脉，手术风险不言自明。更棘手的是，患者入院后完善术前检查时发现他还伴有皮肌炎、间质性肺炎等自身免疫性疾病，并且皮肌炎还处于活动期，心脏功能、肺功能都非常差，手术能做吗？谁的心里都没底。

数次全院会诊讨论后，大家争论的焦点逐渐集中到“先做手术还是先治疗皮肌炎和间质性肺炎”上来。直接手术如果造成间质性肺炎、皮肌炎加重，患者生还机会很小；如果先治疗皮肌炎可能就丧失了手术时机。结合以往的经验我们认为，胸腺是免疫器官，胸腺区的肿瘤常伴有副瘤综合征，间质性肺炎、皮肌炎很可能是肿瘤所致，切除肿瘤或许会对后两种疾病“釜底抽薪”，让患者有一线生机。

但是就患者的自身条件而言，瘤体大，范围广，开胸后可能发现肿瘤侵袭严重而不能切除或切除不彻底，达不到预期手术目的。另外，病人全身状态差，体力、机体抵抗力很差，心肺功能均较差，对手术所造成打击的承受能力、术后身体恢复能力而言，都是不利因素。都使手术本身的风险以及出现术后肺功能低下、肺部感染以及胸腔感染等并发症，甚至发生心肺功能衰竭等威胁生命的风险加大。一旦出现各种并发症、哪怕是相对轻微的，都可能会威胁生命，并且成倍增加病人及家属的经济负担。这也给医生救治带来了更大难题。

可是肿瘤在一天天地长，病人的状态在一天天地变差，真的等不及了。幸运的是，病人及家属非常通情达理，经详细翻阅资料，并和我们反复沟通后，他们明确要求手术。

充分的讨论帮我们理清了思路，患者家属的支持给了我们勇气，最终手术如期进行。手术方式为从正中劈开胸骨，探查见胸腺癌比个人拳头还大，侵蚀了上腔静脉及双侧无名静脉。经过仔细游离、确切止血，肿块与双侧无名静脉分开了。但又发现肿块已经侵入到上腔静脉。就此收手姑息切除肿瘤，将来让患者做局部放疗是一种选择，但是得不到根治性切除会影响术后疗效。经过短暂的思考后，我们决定求助心外科行血管置换术。早有准备的心外科袁彪主任迅速前来支援，帮我们完成了上腔静脉和双侧无名静脉的人工血管置换。8小时后，手术顺利收尾。

术后，重担压到了重症监护病房，在医生护士的精心护理下，术后第11天，患者转到普通病房。惊喜的是患者的皮肌炎和间质性肺炎果然较术前明显改善。

胸腺癌是一种少见的纵隔恶性肿瘤，对于未发生广泛转移或远处转移的病例，手术切除是最佳选择。若像此病例一样侵犯上腔静脉、无名静脉等，可行血管重建。制约这类手术开展的最主要原因是手术风险大，而手术风险不仅仅存在于手术台上，它还会分摊到围手术期的各个环节，从麻醉、重症监护、心外科、护理等每一个环节都需要无缝衔接，确保高质量完成，否则就会功亏一篑。因此，在面对可预知高风险手术时，术者不能只关注手术台上的一亩三分地。（文/首都医科大学附属北京同仁医院胸外科主任 于磊）

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