NEJM：结直肠癌筛查怎么选？国际癌症研究机构这样推荐！

筛查保命，get起来！

作者丨鲸鱼

来源丨医学界肿瘤频道

结直肠癌（CRC）的发病率随着社会经济水平的发展而水涨船高，已跃居男性第三大癌症，在女性中更是仅次于乳腺癌的第二大癌症。

在收入较高的国家，由于饮食习惯往往更为西化，摄入更多的蛋白质和脂肪，而谷物蔬果的摄入相对不足，结直肠癌发病率相对较高。生活的现代化也使得人们身体活动的频率和强度减少，更难保持健康的体重。另外，吸烟饮酒也会推高结直肠癌的发病风险。

为了预防结直肠癌，筛查已经在全世界范围内被提上日程。

一

权威推荐：筛查方法大比较！

近日，国际癌症研究机构（IARC）在权威医学杂志NEJM上发表了关于结直肠癌筛查的观点，比较了多种结直肠癌的筛查方法并作出了推荐，一起来围观下。

目前用于结直肠癌筛查的方法有：

• 粪便潜血试验（FOBT）：包括愈创木酯化学法（guaiac FOBT）和更敏感的粪便免疫化学检测（FIT）。
• 内镜（endoscopy）检查：包括乙状结肠镜（sigmoidoscopy）和结肠镜（colonoscopy），结肠镜既可以作为主要的筛查工具，也可以作为其他筛查方法阳性结果者的随访。
• CT结肠成像技术（colonography）：伤害更小的结直肠癌可视化筛查技术。
• 其他新出现、但为被广泛使用的技术：包括可视化检查，如胶囊内镜；粪便中的生物标志物，如多靶标粪便DNA检测；血液中的生物标志物，如Septin9基因甲基化检测；呼吸中的生物标志物，如挥发性的各种有机化合物及各种RNA、DNA、生物标志物检测。

在这篇文章中，IARC主要针对粪便隐血试验、内镜检查和CT结肠成像三种筛查方法，通过回顾相关的随机对照试验、观察性研究等证据，评估了其在结直肠癌筛查上的获益、弊端和利弊比。

图2 结直肠癌筛查手段有效性的证据强度

粪便隐血试验

愈创木酯化学法（guaiac FOBT）

图3 gFOBT的筛查效果

粪便免疫化学检测（FIT）

图4 FIT的筛查效果

■Key Point：

虽然粪便隐血试验的阳性结果有可能一下子让人很慌张，但有充分的证据表明，包括gFOBT和FIT在内的任何类型的粪便隐血试验对于结直肠爱的筛查均利大于弊。

内镜检查

乙状结肠镜筛查

图5 乙状结肠镜的筛查效果

结肠镜的筛查

图6 结肠镜的筛查效果

■Key Point：

与粪便隐血试验类似，内镜检查的阳性结果也可能让人紧张不已；同时，内镜检查也有很低的可能（0.01%~0.05%）发生出血、穿孔等伤害。

然而，有证据表明，单次乙状结肠镜或结肠镜检查可以降低结直肠癌的发病率和死亡率。不过，目前评估多次内镜检查益处的证据不足。总体上来说，单次乙状结肠镜检查利大于弊，大多数专家也同意有足够的证据表明，高质量的结肠镜检查利大于弊。

CT结肠成像

图7 CT结肠成像的筛查效果

■ Key Point：

CT结肠成像有辐射，后续可能仍需要行检查，但有有限的证据表明，单独使用CT结肠成像能够降低结直肠癌的发病率和死亡率。总体上，没有充分的证据表明，单次CT成像利大于弊。

总结以上内容，有较低质量的证据表明，结肠镜检查比乙状结肠镜和gFOBT在降低结直肠癌死亡率方面更有效。

在比较单次检查的效果时，内镜检查，尤其是乙状结肠检查，对于结直肠癌和晚期腺瘤的检出率通常比单次粪便隐血试验要高。

截至目前有充分的证据表明，通过粪便隐血试验和内镜检查筛查结直肠癌，能够降低其死亡风险，利大于弊，但不同筛查方法之间的孰优孰劣尚未可知。

二

中国指南：我究竟该怎么筛？

看完了这么多推荐，我们虽然知道粪便隐血试验和内镜筛查结直肠癌利大于弊，但最重要的问题似乎还是没有解决——我要不要去筛？要筛怎么筛？

对于这些问题，就让我们来看看中国的指南和专家共识怎么说！

针对健康人群的结直肠癌筛查，指南有如下推荐：

图8 健康人群结直肠癌筛查推荐

另外，有指南认为，根据我国国情和结直肠癌的流行病学特征，符合以下第1条和第2~3条中任一项者均应列为高危人群， 建议作为筛查对象，包括：

1. 年龄50~75岁，男女不限；

2. 粪便隐血试验（FOBT）阳性；

3. 既往有结直肠腺瘤性息肉，或溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病。

此外，结直肠癌风险评分也可以作为筛查策略的参考：

图9 预测结直肠肿瘤风险评分

推荐高危患者（3~6 分）行结肠镜检查 ；低危患者（0~2分）可考虑粪隐血筛查和/或血清/浆标记物筛查（如 Septin 9 基因甲基化检测等）。

当然，也有不少人只有在出现症状之后才会去筛查。虽然症状并不能作为是否行结肠镜检查的决定性因素，但考虑我国结肠镜检查费用较为低廉、普及率高的现状，对有下消化道症状的患者建议行结肠镜检查排除肿瘤、炎症等器质性病变，如消化道出血（黑便、血便等）、消瘦、腹泻 、腹部肿块、排便习惯改变等。

类似地，病情发展到一定程度可能出现的症状也值得我们警惕，如：

1. 排便习惯改变；

2. 大便性状改变，如变细、血便、黑便、粘液便等；

3. 腹痛或腹部不适；

4. 腹部肿块；

5. 肠梗阻相关症状；

6. 贫血以及相关全身症状，如消瘦、乏力、低热等。

结直肠癌危险因素多样、成因复杂，不容易开展病因预防，但可以通过组织筛查，立竿见影地提高其早期发现比例，降低死亡率。上海社区居民大肠癌筛查项目的成功就为结直肠癌的筛查提供了很好的范例——2008年，首先验证了大肠癌危险因素调查 + 2次粪便隐血试验初筛模式的适宜性。

随后在2011年，市政府将社区居民大肠癌筛查纳入本市重大公共卫生服务项目，实现了结直肠癌早期发现比例提高到筛查前的4.36倍，持续十年将减少2.65万例结直肠癌，并将作为成功案例向全国推广。

预防是有效管理和控制结直肠癌的关键——除了注意生活方式之外，提高筛查意识，推广筛查服务，更是远离结直肠癌的重要一环。

三

提高结直肠癌生存率，筛查杠杠地功臣

说了这么多筛查的内容，那筛查在真实世界的效果怎么样呢，空口说白话可不行，来看点实力数据。

在结直肠癌发病率较高的地区，其五年生存率往往反常地高。比如，结直肠癌发病率傲视群雄的澳大利亚，其结肠癌的五年生存率高达70.7%，直肠癌的五年生存率也达到了71%，而韩国的结肠癌和直肠癌五年生存率也双双超过70%。我国的情况则相形见绌，两者均不到60%，结肠癌为57.6%，直肠癌为56.9%。

在经济发达的国家中，结直肠癌生存率很高。这当然与其较好的医疗条件分不开，但癌症筛查同样也功不可没。

比如，在传统上韩国是胃癌、结肠癌的高发国家，1998-2002年，其癌症患者的五年生存率曾经低至男性37.8%和女性57.0%。然而，痛定思痛，自1996年首个癌症防治计划启动以来，癌症筛查就被全面推广，有效提高了癌症的早期诊断率和五年生存率——2000年以来，结直肠癌的生存率已经提高了10%，2010-14年已跃居全球首位。

图1 世界不同地区结直肠癌的五年生存率

由此可见，筛查在癌症预防中具有不可动摇的重要地位——美国癌症协会（ACS）和疾病预防和控制中心（CDC）共同联合发起的国家结直肠癌圆桌会议称：结直肠癌的筛查为预防疾病和早期发现提供了无与伦比的益处。甚至计划在2018年之前，要让80%的50岁以上美国成年人进行定期的结直肠癌筛查。

所以说，为了余生更好地浪，筛查起来吧朋友！

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