从面部开刀,女孩毁容无疑;从颈部开刀,女孩可能死在台上

文 / 丁香园
2018-03-20 14:22

这是一个真实的故事。

23 岁的小瑛原本是个面容姣好的小姑娘,直到某天早晨,小瑛的同学突然发现,小瑛似乎在一夜之间左脸明显变形、颧骨外突。

更可怕的是,除了面部的变化,小瑛还发现自己的左眼眼球不能向外转动,左耳几乎完全丧失听力。

小瑛病前(左)和病后照片(右侧)对比,

两张照片拍摄时间间隔半年

来到医院,检查结果令医生大吃一惊。

巨大的颅内肿瘤

影像学检查结果显示,在小瑛颅内的颅底位置,有一个约 7×10×12cm 大小的肿瘤,几乎占据了整个颅腔空间的 1/4!

颅内肿瘤示意图

颅底肿瘤在神经外科并不少见,但像小瑛颅内这样一颗比成人拳头还要大的,实属罕见。

首都医科大学附属北京同仁医院神经外科的张家亮主任就表示,这是他近十余年来所见的第二例如此巨大的颅底肿瘤。

正是这一颗在颅内生长的巨大肿瘤,导致了小瑛的种种症状。

随着肿瘤的持续增大,恶心呕吐、头痛、失明、面瘫、失聪,甚至昏迷等一系列更严重的后果将会出现在小瑛的身上。

更令人担忧的是,由于肿瘤血供丰富,一旦发生瘤内出血,小瑛将可能迅速昏迷、形成脑疝、进而危及生命。

手术风险极高

对于脑瘤患者来说,手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法,但就小瑛的情况来看,手术的难度和风险都极高。

手术很难做到肿瘤全切

首先,肿瘤体积巨大,几乎贯穿整个左半边脸,想要完全切除肿瘤,本身难度就非常大;其次,肿瘤体积越大,对周围重要结构的影响也越大,想要完全切除,手术面临的风险就更高。

颅脑磁共振(MRI)结果显示,肿瘤组织与周围神经血管几乎密不可分,要是强行完全切除,轻则导致术后各种后遗症,重则发生术中意外,危及生命。

颅脑MRI影像结果

最大的风险是出血

除此之外,这么大的颅底肿瘤是不可能整块切除的,须分割成一小块一小块,一点点地切除。

然而,术前检查显示,肿瘤血供极其丰富,分割的过程中必然会损伤这些供血血管,大量出血在所难免。

一旦发生大出血,医生必须在最短的时间内,从持续喷涌而出的血液中,准确找到出出血的那跟血管,并用电凝 / 结扎血管止血,否则,后果将不堪设想。

出血将导致手术视野不清晰

从中找到出血血管的难度可想而知

肿瘤良恶性尚未知

良性肿瘤通常生长缓慢、侵袭性低,因而在手术难度较大、风险较高的情况下,可以不必强求完全切除肿瘤;但是如果是恶性肿瘤,必须尽可能切除所有肿瘤,哪怕要付出毁容、出现后遗症的代价。

由于小瑛颅内肿瘤良恶性未知,医生打算在术中进行快速冰冻病理检查(一般从送去标本到结果出来时间在 30 分钟以内),然后根据检查结果来确定下一步手术方案。

少女面临毁容危机

任何一台手术,医生们都希望彻底切除病变,同时在这一过程中尽可能地不损伤正常组织,而如果手术涉及颜面部等特殊部位,还要考虑尽量减少手术对患者容貌的影响。

综合考虑小瑛的病情后,医生们设计出了两种手术入路方式——

第一种:面部切口手术入路

面部切口手术入路示意图

这一入路的优势在于能够扩大手术视野,更充分地显露肿瘤,更易于达到全切肿瘤且能更好地保护周围神经血管;而这种方法的缺点也是显而易见的,术后面部留有这样的瘢痕,近乎毁容。

第二种:颈部切口手术入路

颈部切口手术入路示意图

这种方式虽然能够保全小瑛的容貌,但却极大地增加了手术的全切肿瘤的难度和风险,甚至可能出现最坏的结果——术中死亡!

医生选择冒险一试

在这场手术中,不损伤容貌、不损伤神经、肿瘤全切,其中任意一点想要达到都是比较困难的,更勿论三者兼顾了。

众多医生正为此犯愁,难以抉择。然而就在这时,小瑛的一番话让医生大感意外——

小瑛说出这些话时,好像并不费力,但其实作为一名医生,我深知一个年轻女性,在做出这样的抉择时,内心一定是极为痛苦和无奈的,这需要极大的智慧和勇气。

然而,明知道小瑛的选择是最理智的,从医疗角度讲也是最合理的,可是这一次,医生们却在反思——

保护容貌的颈部入路手术方式,真的不能安全地全切肿瘤吗?

这种手术方式所增加的手术难度到底能不能克服,值不值得冒一下这个风险?

经过慎重的考虑和激烈地争论,最终,北京同仁医院的医生们决定,在保全容貌和神经的前提下,先从颈部开刀。

然后再根据术中的具体情况作出相应调整,若实在不能做到全切肿瘤并尽可能地保护神经血管功能,或者术中快速冰冻病理结果证实肿瘤是恶性的,再考虑从面部开刀。

至于因此而增加的手术难度和风险,医生们愿意尽力克服和承担。

惊险的手术过程

来自口腔颌面外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科等各科室的十几位医生参与了此次手术,各个专家都在自己擅长的领域为小瑛的安全保驾护航。

即便如此,整个手术过程还是令医生们胆战心惊。

突发大出血

刚一打开瘤体,就发生了血管破裂性出血,术区瞬间涌出约 600ml 血液。如此迅猛的出血往往源自动脉血管的破裂,须尽快止血。

幸好出血发生在刚打开瘤体时,此时术区相对表浅,相对容易观察和处理,主刀医生及时地止住了出血。

血压骤降

这边才刚刚止住了出血,实时心电监护仪又显示,小瑛的血压一下子下降到 63/31 mmHg 左右,这一血压值是极其危险的,需紧急输血治疗。

由于术前已充分考虑到术中出现大出血的可能,并为紧急输血做好了充分的准备,因此患者得以顺利度过这一生死关卡。

再次出血

然而,一波未平,一波又起,在分块切除肿瘤的第三小块时,术区再次喷涌出约 300 mL 的血液,这令在场医生心里一紧,难道伤及颈内动脉了?而且目前术区位置已经很深了,操作也是在显微镜下进行的,这无疑为止血增加了难度。

所幸张主任临危不乱,凭借着丰富的经验和高超的技术,在短短的一分钟内找到出血位置并完成了止血。

图示电凝出血的血管

与此同时,快速冰冻病理检查结果也出来了——肿瘤是良性的。这一结果让医生们松了一口气,终于不用再担心须加行「面部切口入路」的手术方式了。

这也意味着,相比于全切肿瘤,保护正常神经血管成了此次手术的首要目标。

经过了长达 8 个小时的手术,在取出超过 500 克肿瘤后,小瑛的手术终于顺利结束。

取出的一部分瘤体

整个手术下来,小瑛失血总量超过 4000 毫升,几乎相当于将全身的血液重新置换了一遍。

医生为何冒险?

为了保护小瑛的容貌,医生甘愿冒险选择了这种更艰难的手术方式,他们当然知道,一旦手术出了问题,他们不仅要承受长久的自责,还可能面临诉讼的风险,可是他们依然这样选择,这是为什么?

1. 医生的自信

这不仅仅是某一个人的自信,而是整个团队的自信。

术前,医生们讨论分析了小瑛的病情;术中,5 个科室 10 余位医生为小瑛的手术保驾护航;术后,医护紧密协作,共同促进小瑛快速康复。

这些全面细致的工作为决策者增添了强烈的信心,再艰难的战役也打得起。

2. 患者的信任

在麻醉开始前,被问及是否害怕,小瑛回答:不害怕。被问及为什么,她回答:

是患者发自内心的信任,促使医生放开手脚,全力而为!

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结语

当我们为视频中医生的冒险行为点赞,其实大多数人只是在为他们的成功点赞,万一结局不幸是失败的呢,又有几人能理解并接受这种现实?

当技术范畴内的风险被人定性为医疗事故,医生的应变能力便受到了限制,医生对书本外的东西也不再敢碰触。

一朝被蛇咬十年怕井绳,中国医生即将迎来新的时代,但不知这种两难的境地,能否有所改善、需要几年时间……(责任编辑:joy)

本视频来自北京卫生计生系统「杏林杯」电视片汇映,由首都医科大学附属北京同仁医院拍摄而成,经家属和患者同意,播出不做特殊处理。

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