又一名人因脑瘤去世！速来get诊断技巧！
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关于脑瘤诊断，你掌握了多少呢？
作者｜蛋壳
来源｜医学界神经病学频道
据台湾媒体报道，著名作家李敖于3月18日上午10时59分在台北“荣总”医院去世，享年83岁。
据海外网梳理，83岁高龄的知名作家李敖，这两年健康频亮红灯。早在2017年，李敖曾透露自己因左脚行动不便而就医，不料发现罹患脑瘤，最终证实为良性，但他的经纪人表示，有两家医院皆表示没看过这样的病例，认为病例很罕见。
新闻一经报道，在悼念大师仙逝的同时，也有众多人开始关注脑瘤这一类疾病。今天就在此来和大家聊聊几种颅内肿瘤的影像诊断方法。
1
基本检查方法
CT平扫是怀疑颅内肿瘤的一线检查。CT是显示钙化、出血、脂肪的首选检查方法，在显示钙化的分布及邻近肿瘤的颅骨重构等方面优于磁共振。有时对鉴别肿瘤和非肿瘤病变有特殊价值。对怀疑颅内肿瘤的传统的MRI检查，最常用的序列包括T1、T2、FLAIR、T1增强等。这些常规序列能够显示出肿瘤周边的水肿和占位效应及囊肿、出血、坏死等变化。
2
特殊序列
2.1
DWI和DTI（Diffusion-WeightedImagingandDiffusionTensorImaging）
DWI基于独特的对比机制，反映了组织内水分子的弥散运动差异。表观弥散系数（ADC）反映了组织中细胞外间隙的水的流动性。ADC值受到细胞外间隙的空间大小影响，在肿瘤组织中，细胞增殖时常表现为ADC的显著降低。水分子扩散越自由，DWI信号丢失越多，DWI信号越低，ADC值越高，相反，水分子弥散受限，DWI信号丢失越少，DWI信号越高，ADC值越低。其在诊断颅内肿瘤中的应用包括：
1. 鉴别颅内脓肿病灶和肿瘤坏死：脓肿病灶中的细胞数量和高粘度限制了水分子的扩散运动。（如图1所示）
图1. 左侧枕叶的脓肿病灶在T1增强序列表现出环形增强信号（A），DWI表现为高信号（B），ADC表现为低信号（C）；而在左侧岛叶的胶质母细胞瘤中，T1增强同样表现为不规则的环形增强（D），但是DWI表现为低信号（E），ADC表现为高信号（F）。
2. 评估肿瘤的分级：细胞外间隙的减少及细胞核/质比值增高都导致高级别的肿瘤水分子弥散受限。相应的，ADC值高低与肿瘤级别呈负相关（低级别肿瘤的ADC值更高，需要注意部分类型中有重叠）。
3. 更准确地描述胶质瘤的真实范围：因为弥散受限可能会扩展到增强部分以外的区域。（如图2所示）
图2.左侧颞叶的低级别的星型胶质细胞瘤在T1WI上表现为不均匀强化病灶（A），DWI上表现为低信号（B），ADC上表现为高信号（C）；左侧岛叶的胶质母细胞瘤在T1WI上表现为不均匀强化病灶（D），而DWI上表现为更大范围的弥散受限区域，提示细胞数量的增高（E），ADC上表现为低信号（F）。
4. 鉴别血管源性水肿和肿瘤浸润性水肿：高级别的肿瘤浸润性水肿的ADC值比继发于代谢疾病的水肿的ADC值更低。
组织中分子因受到阻碍在不同方向上的运动差异称为“各向异性”，在高度组织化的结构，例如白质当中，因为受到髓鞘这一物理屏障的限制，出现分子运动的各向异性，假使这些分子不受到空间限制，理论上表现为各向同性弥散运动。因此，在DWI的基础上又了DTI成像，可用于连接纤维的重建。其在诊断颅内肿瘤中的应用包括：
① 确定肿瘤组织和白质纤维束之间的关系（造成纤维偏差、水肿、浸润、破坏等改变）。（如图3所示）
图3.T2WI和T1WI（A,B）上提示左侧顶叶的胶质母细胞瘤，伴有肿瘤周围水肿效应，灌注成像显示出了肿瘤的真实范围（C），放射冠的纤维重构和各向异性分数（D-F）中，红色表示各向异性分数越高，而蓝色反之。在箭头所指处的各向异性分数的减低提示肿瘤的浸润（D、E），这一改变可以对比对侧正常的纤维（F）。
② 可以提示在常规序列上不明显的改变，进而可以帮助确定肿瘤的边界。
2.2
灌注成像
肿瘤的增殖需要充足的血供，在高级别的肿瘤中，大量密集的新生血管为肿瘤组织提供了大量的血供。而这些新生血管主要是异常的毛细血管，同时导致了局部毛细血管的高通透性。对于这样的病理改变，则可以通过2种微血管成像方法来检测：
• 一是动态磁感对比（DSC）T2*加权灌注（DSC-MRI）技术，在造影剂第一次通过时可以，估计在新生血管性毛细血管床的体积；
• 另一种为动态对比增强（DCE）T1加权渗透性（DCE-MRI）技术，来估计血脑屏障的损伤。
■ DSC-MRI在诊断颅内肿瘤的应用包括：
1.肿瘤的分级：在高级别的肿瘤病灶中rCBV（相对大脑血流容积）显著高于低级别肿瘤。（如图4所示）
图4：基于DSC-MRI的肿瘤分级，分级为III级的间变性星形胶质细胞瘤患者的FLAIR序列（A）提示左侧额叶高信号病灶，在TIWI增强（B）上为低信号，因为血脑屏障的完整性，病灶并无增强，但在rCBV上左侧的CBV值比对侧额叶高出5.7倍，说明肿瘤组织内具有更高的毛细血管密度。再如，分级为II级的纤维性星形胶质细胞瘤的患者，T2WI上可见右侧额叶的高信号病灶（D），同样病灶未见明显增强（E），未见明显局灶rCBV的升高。
2.rCBV图可用以选择活检部位。
3.更敏感地确定胶质瘤的真实范围：rCBV增高可能比在增强部分以外的区域出现，提示更准确的肿瘤范围。
4.区分肿瘤复发和放射性坏死：放射性坏死不同于肿瘤复发，其rCBV表现为减低。
2.3
MRS波普
MRS是一种无创性的研究组织分子代谢的手段，不同的分子以某个特定的频率共振（分子的化学指纹）。因分子的大小形态不同，引起的局部磁场的轻微变化，从而导致共振频率的变化，即化学位移效应。在波谱上，x轴上质子的共振频率以标准参考物质的百万分之一为单位，y轴表示的是信号强度相对于最高峰的比例。
1.N-乙酰天冬氨酸（NAA）是神经数量和功能活动的标记，任何累及神经细胞的损伤都可能降低NAA水平；
2.肌酐（Cr）是能量代谢的标记，产生坏死的过程会释放出脂质成分并造成Cr水平降低；
3.胆碱（Cho）是质膜合成和降解（质膜翻转）的标记，累及胶质细胞或刺激其分裂的损害会造成Cho水平的降低。
■ MRS在诊断颅内肿瘤时发挥重要的作用
1.肿瘤的分级：定性和定量的检测高Cho/NAA峰值比在诸多研究中被认为能够预测高级别的肿瘤。（如图5所示）
图5：基于MRS的肿瘤分级，无增强的右侧额叶纤维星形胶质细胞瘤，分级为II级，显示出胆碱峰的中度增高（Cho/Cr比值1.46，Cho/NAA比值0.95）；而在高级别的III级无增强的胶质瘤中，Cho升高，NAA降低（Cho/Cr比值2.07，Cho/NAA比值5.07）。
2.鉴别无明显增强的肿瘤和水质，能够更好地确定胶质瘤的形态和真实范围。
3.通过定位高Cho/NAA比值的区域以提高活检的准确性，从而降低假阴性率。
4.鉴别孤立性脑转移瘤和高级别的脑胶质瘤：Cho水平增高的病灶，伴有周围组织的增强可能提示高级别胶质瘤的浸润。
3
以神经胶质瘤的影像诊断流程
以中枢神经系统最为常见的原发性颅内肿瘤神经胶质瘤为例，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOI~IV级，I、II级为低级别胶质瘤，III、IV级为高级别胶质瘤。按照《2015年中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》，对于怀疑胶质瘤诊断的影像学检查：
1.MRI序列及断层基本要求：平扫应该包括T1、T2和FLAIR序列,增强后行T1扫描。平扫及增强至少包括2个断层方向。强烈推荐增强前、后扫描矢状面和横断面T1、平扫横断面T2和FLAIR。可根据临床需要增加特殊序列和断面（如重T2和冠状面等）。DWI对鉴别胶质瘤与超急性脑梗死、脑脓肿和淋巴瘤等有价值。
2.DWI高信号区提示肿瘤细胞密度高,可用于指导活检和判断肿瘤残留或复发。
3.MRS指1H的波谱。建议首选多体素核磁共振波谱成像MRS，有条件时可多体素+单体素MRS。应注意波谱成像中胆碱（Cho）峰增高并非仅见于肿瘤，也可见于炎症及急性脑梗死等病变。建议应全面评价各主波（如NAA，Cr，LIP等）和对照对侧正常脑组织的波谱图。Cho最异常区域可能是活检最佳靶点。MRS可能对鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤与放射性坏死、肿瘤分级及评价治疗反应有帮助。
4.PWI包括灌注和渗透性成像两法，分别测量肿瘤的血容量情况和血管渗透性情况。扫描操作及处理过程复杂，影响结果因素多，解读不一致性高。相对脑血容量（rCBV）对鉴别胶质瘤与淋巴瘤有价值。
5.DTI可用于胶质瘤重要皮质纤维束显示。
6.BOLD可用于胶质瘤重要皮质功能区显示。
7.PET-CT或PET-MR可能对鉴别肿瘤和放射性坏死、肿瘤分级有帮助，或提示活检最佳靶点。示踪剂有FDG、MET和FET，前者是含糖，后两者是氨基酸，建议有条件者选用后两者。
图7. 胶质瘤影像学检查流程图
参考文献
[1] Chourmouzi D,Papadopoulou E,Marias K,et al.Imaging of brain tumors[J].Surgical Oncology Clinics,2014,23(4):629-684.
[2] Purohit B,Kamli A A,Kollias S S.Imaging of adult brainstem gliomas[J].European journal of radiology,2015,84(4):709-720.
[3]《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)[J].中华医学杂志,2016(7):485-509.