罗成华：侵犯大血管的腹膜后肿瘤

腹膜后肿瘤就诊时常已侵及大血管，外科医生常因术中惧怕分破被肿瘤浸润或包裹的血管致无法控制的大出血，而放弃对肿瘤的完整切除。因此，肿瘤侵犯血管是不能完整切除肿瘤的重要原因。

我院曾分析近年25例腹膜后肿瘤累及大血管手术的病例，其中下腔静脉切除10例，髂静脉切除8例，门静脉切除2例，左肾静脉切除2例，肠系膜上静脉切除2例，腹主动脉切除3例，髂动脉切除12例，左肾动脉、肠系膜动脉切除各1例。绝大多数行修补、吻合、移植等方式进行血管重建。

累及大血管的腹膜后肿瘤外科治疗的一般原则

一、腹膜后肿瘤累及大血管的评估

对腹膜后肿瘤患者，术前应详细了解肿瘤累及的主要血管和周围脏器的情况。应用彩超、增强CT、MR，可清楚地显示肿瘤部位、大小、形态、周围脏器受累，特别是与主要血管的关系如腹主动脉、下腔静脉、肾血管、髂血管、肠系膜、血管及门静脉等，被推移、压迫、包绕或血管内瘤栓等资料。术前血管造影并栓塞，既可确定肿瘤和血管关系，又可减少肿瘤血供使肿瘤缩小。

二、腹膜后肿瘤行血管重建的条件

①患者全身情况能耐受大手术；

②肿瘤无远处转移及腹膜种植；

③医生技术娴熟；

④患者有可承受经济偿付的能力，对手术要求迫切，充分理解可能发生的各种意外和难以预料的后果；

⑤根据肿瘤的病理类型、恶性程度、生物学行为特征，估计肿瘤切除后患者可高质量生存1～2年以上。

三、累及大血管的腹膜后肿瘤术前准备

常规进行静脉肾盂造影，可了解双肾和输尿管与肿瘤的关系，避免术中损伤输尿管，并为必要时切除一侧肾脏做准备。

术前常规胃肠道准备以便术中切除可能被肿瘤浸润的肠管，减少术后胃肠道并发症的发生。

同时还应有充足的血源、手术特殊器械、进行血管移植的准备，以及术前行中心静脉置管和动脉插管监测等。

在血管造影明确肿瘤的多血供特点，并判明其供瘤动脉的基础上，我们主张行动脉栓塞，动脉栓塞一般在手术日前1～3天。如相隔太长，则可能出现再通或侧支循环开放。

四、在行腹膜后肿瘤切除时对大血管的操做要点

动脉壁厚且较易分离，而静脉壁薄，易被肿瘤浸润分离困难，常须行静脉切除或重建。

首先游离肿瘤近远端的主要血管，套绕8号导尿管以便控制出血，然后从无重要结构部位游离或找到肿瘤的假包膜，在包膜内进行手术不致引起大出血。

或先从容易剥离的部位开始，逐步扩大深入，可用锐性分离和手法剥离肿瘤。有肿瘤供应血管者应仔细分离结扎，有时辨认血管是否腹膜后重要血管很困难，亦很重要。

遇到困难改从另一方位进行，肿瘤浸润的邻近器官，应与肿瘤整块切除，阻断主要血管近远端后将肿瘤完整切除，先重建血管再修复须恢复脏器完整性的器官。

来源：spanal医学

责任编辑：闫欢