北大外科专家罗成华：腹膜后肿瘤的手术治疗策略与新趋势

我国腹膜后肉瘤每年新发病约6000余例。不同于人体多数器官及部位肿瘤的是，腹膜后肉瘤早期发现困难，手术时体积大，平均15～20cm，累及脏器多，手术后局部复发率高，且收治单位及医生散乱，故很有必要提高外科医生对这类肿瘤外科治疗策略的认识和理解。为此笔者总结了腹膜后肿瘤的特点及其治疗策略。

从事腹膜后肉瘤外科治疗应该具备的知识

腹膜后肉瘤包含组织学类型复杂、生物学行为各异的数十种肉瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤最常见，占2/3。深入认识各型肉瘤的临床病理学特征，对判断手术疗效，安排其综合治疗方案非常重要。

腹膜后间隙是一个对多数外科医生来说相对陌生的区域，腹膜后肉瘤施术者术前必须对这个区域的解剖有充分的掌握，才能在手术时心中有数，尽可能减少失血，避免对邻近脏器的副损伤，提高肿瘤切除的彻底性。

此外，从事腹膜后肿瘤手术者，必须具备腹盆部外科多器官切除重建技术。

对腹膜后肿瘤，为了实现R0 切除，联合脏器切除是非常普遍的现象，手术者如能同时具备胃肠道切除吻合、输尿管切除吻合、大血管切除重建，以及肾、子宫、肝胆胰等脏器部分切除技术，则在腹膜后肉瘤手术中就可得心应手。临床上，我们经常见到很多医生在手术后，于大血管旁遗留一块腹膜后肿瘤组织。

腹膜后肿瘤手术的几个重要问题

手术是目前国际上治疗腹膜后肉瘤的根本手段，化疗对多数肉瘤效果甚微，虽有一些回顾性研究，且国外指南推荐术前放疗，但其确切疗效缺乏前瞻性研究证据。

• 关于腹膜后肿瘤的手术入路，需始终牢记侧方入路的原则，如视肿瘤位置，从左结肠旁沟、右结肠旁沟、肝右侧、脾左侧等入路，暴露、分离、切除肿瘤。

• 良好暴露是顺利切除腹膜后肿瘤之关键，切口可以是大“十”字、“T”字 形，甚至可取腹部、骶部联合切口。

• 关于腹膜后肿瘤，需重视肿瘤的完全切除，肿瘤侵犯此领域大血管是完全切除的最大障碍，联合脏器切除，包括联合血管切除重建是完成肿瘤全切除的最佳手段。

术前有很多医院、很多医生对该类肿瘤缺乏充分评估，术中又缺乏足够的解剖学知识与脏器切除重建技术，导致肿瘤不完全切除率很高，很多腹膜后肿瘤在手术后短期内又“复发”，这实质上是术中残存肿瘤又迅速长大造成的。

国际上关于联合脏器切除即间室切除，以及腹膜后肿瘤的扩大切除是否有明确获益，尚缺乏前瞻性研究及专家共识，但肉眼肿瘤残留（R2）者的预后较差。术前评估认为无法 R0 或 R1 切除者，应放弃姑息手术，应将患者转诊至腹膜后肿瘤专科治疗。

• 关于复发腹膜后肿瘤的治疗，原则上，只要技术能达到，均应积极手术治疗。手术难点之一为分离腹腔粘连，尤其对腹膜后脂肪肉瘤分离困难，因其极易与肠管间紧密粘连而无间隙。分离粘连必然会导致肠管浆肌层或全层损伤，从而导致腹腔感染和肠瘘的发生率高。

这种情况下，要求腹膜后肿瘤外科医生耐心操作，关腹前检查肠管不少于 3 遍，必要时使用全小肠支撑管，避免术后再发生粘连梗阻，继发肠瘘。复发与否本身不是腹膜后肿瘤的预后因素。

腹膜后肿瘤手术治疗的疗效

至2016 年 1 月，最大的三组数据来自纽约MSKCC、米兰 INT 及法国多中心肉瘤组，其综合结果为：

患者就诊的中位年龄为 55 ～ 60 岁，肿瘤最大直径为15 ～ 20 cm，20% 为中高度恶性；肿瘤肉眼全切除率为 75% ～ 90%，邻近脏器联合切除率为58% ～ 91%，5 年总生存率为 59% ～ 66%，局部复发率为 31% ～ 46%，远处转移率为 21% ～ 24%。

希望不远的将来，有中国的数据向国际同行发布。

我国腹膜后肿瘤外科领域的新进展

当前，我国腹膜后肿瘤患者多分散在腹部相关外科诊治，包括泌尿外科、胃肠外科、结直肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科、肿瘤外科等均有诊治腹膜后肿瘤的报道。国际上，成立专业腹膜后肿瘤专科化团队的呼声愈来愈高。

北京大学国际医院率先在我国成立了第一个腹膜后肿瘤外科，并率先牵头成立了北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会，同时筹备成立了中国医师协会外科分会腹膜后外科医师委员会，开展的关于我国腹膜后肿瘤专科的两项研究成果均发表在权威杂志“Scientifi c Report”上，这标志着我国腹膜后肿瘤研究已跻身国际领先水平。

来源：《中国普外基础与临床杂志》2016年3月第23卷第3期

责任编辑：邢宇