停止把所有癌症一概而论——不是所有的癌症都适合早期筛查
编译：慧语来源：肿瘤资讯
相信广大读者对“癌症的早期诊断”一定是有着自己独到的见解和看法。本期小编为您编译了一位来自英国曼彻斯特家庭医生Avril Danczak的一篇报道，希望起到抛砖引玉的作用，引起大家的关注和讨论。
经常在一些文章或广告上看到，癌症的早期诊断能够“拯救生命”。通常，这意味人们忽略了一些重要症状。政府鼓励家庭医生建议那些患癌风险在3%以上的人进行癌症筛查，但这种方式是否真正具有意义还值得商榷。
把所有癌症都一概而论的观点已经过时甚至幼稚，因此“癌症的早期诊断”成为一个毫无意义的术语，而应该明确究竟是何种癌症。虽然目前我们对许多癌症的疾病史、毒性范围、以及如何预测还知之甚少，但当我们在探讨某一特定的癌症时，首先要搞清楚它究竟是韦尔奇所谓的“海龟”（从来不会造成麻烦的癌症），或是“兔子”（可能从早期诊断中获益），还是“鸟类”（无论我们做什么都会迅速传播的恶性肿瘤）[1]？例如基底细胞癌是一种皮肤癌，但其早期诊断几乎与皮肤组织无关。我们从不去讲“感染的早期诊断”，因为感染包括自限性的（如上呼吸道感染），慢性的（如HIV）或急性的（如全身性败血症）等许多种类。与之类似，不同癌症的异质性非常大，需要不同的诊断策略。
在NICE指南中，推荐3%为早期诊断的界值[2]，这个界值的确定主要来自专家共识和公众舆论。但如果这个说法被表述为“不发生癌症的可能性是97%”的话，那么结局很可能会相反。此外，早期诊断工作所带来的负面影响也没有足够的评估，例如，如果患癌风险大于3%就要进行筛查的话，会占用更多的医疗资源，很可能导致儿童患者或心脏病患者等候就诊时间的延长。对风险极低的人进行筛查还会导致医疗负荷过重，最终可能会延误某些真正癌症患者的检查。
目前我们尚无足够的能力去考量低门槛的癌症筛查会带来多少危害。这些危害可能包括医疗成本支出和就医人群增加不便。偶然发现的可疑症状可能会增加不必要的检查和治疗，而且某些癌症筛查手段，如结肠镜检查会有死亡风险。
此外，在临床实践中，将3%的患癌风险应用在已经有某些症状的患者身上是否合理？任何一次鉴别诊断中都可能发现癌症，并且通常癌症的发现是伴随一些其他临床事件（例如出现新症状、疾病进展或未缓解）。但某些症状如头痛，是非特异性的，对癌症的鉴别诊断作用并不大。脑癌专家也表示，当持续出现虚弱或神经症状并不断进展时，影像学对脑癌的诊断最有价值，但这种检查通常需要很长的等待时间，在此期间病情很可能发生进展。
令人沮丧的是，即使是高风险症状也不能很好地预测患癌的概率。 例如60岁以上患者的血尿阳性，其最终患癌的风险仅为2.6% [3]。再如很多卵巢癌的症状如果单独出现的话，最终被确诊为卵巢癌的概率也仅在2%~5%之间。即使多种症状并存时，阳性预测值仍然停留在个位数[4]。这项研究的作者也认为：“增加诊断数量不意味着就能产生临床效益”。然而不管怎样，3%的筛查门槛现在已成为共识，并在政策文件和方案中当做权威数字而引用。
虽然早诊断可能会延长一些癌症患者的生存时间，但对总死亡率影响不大。研究证实，筛查和早期诊断的广泛应用，使得乳腺癌的发病率大幅攀升，而乳腺癌的总体死亡率则几乎没有改变[5]，这是否可以认为是过度医疗所致呢？
最后，癌症的“早期诊断”意味着某些患者不必要的甚至可能会改变生活的诊断。例如一名52岁患有下尿路症状的男性患者在一次检测中显示PSA为12，虽然后来稳定到3，但又去做了活检，结果发现了少数癌细胞，这个患者可能终身不会确诊为前列腺癌，但却不得不被要求接受长期的随访观察。又如一位中年女性接受了可能本不需要的乳房切除手术治疗。那位男性患者可能会放弃工作去关注他每一次的检查指标，而那位女性患者的自我形象和性生活都会受到影响。由于担心癌症发生或复发, 他们的家人也会和患者一样，在不断地检查和随访中，长期处于紧张状态。所以，过度的筛查和治疗会为患者带来不必要的疾病负担。
“癌症的早期诊断能够延长患者的生存”，虽然这并不是一个为筹措资金而喊的口号，但必须停止把所有癌症一概而论。癌症是复杂的，任何的措施都应当考虑到这种复杂性。
参考文献
1. Less Medicine More Health. H Gilbert Welch. Boston, 2015.
2. Suspected Cancer: Recognition and referral.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/evidence/full-guideline-pdf-2676000277 accessed 2018-1-11
3. Clinical features of bladder cancer in primary care. Br J Gen Pract. 2012; 62(602):e598-604.
4. Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study. BMJ. 2009;339:b2998.
5. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016;375(15):1438-1447.
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