肺部磨玻璃结节《小于8毫米》的困惑——开不开刀之辩论大赛

文 / 达医晓护

2018-01-02 00:13

有人的地方，就有江湖！

“

江湖盛传：小于8毫米的磨玻璃结节不需要开刀，反之则需要开刀。

”

别说你不知道什么是肺部磨玻璃结节？如果真是这样，你已经是奥特曼了……哦，奥特曼也不知道，好吧，这里只能再介绍一遍了。

大名鼎鼎的肺部磨玻璃结节在肺病江湖中几乎无人不知，无人不晓。在人类发明的胸部CT扫描中可以观察到它：云雾状淡薄的影子，类圆形病灶，边界清晰，可能是早期肺癌的表现……。江湖传言，有一首《我要当老大—I LONG TO BE KING》的诗歌生动的描述了它的成长，有兴趣的话可以搜索阅读，温故而知新！

随着人类胸部CT筛查的日益普及，越来越多的肺部磨玻璃结节在体检中被发现。其中，大于8毫米、随着时间的推移变大、壮实者可接受外科手术，这已经成为了江湖准则；小于8毫米则建议随访复查，动态观察它的变化，这也成了江湖定律。殊不知，在芸芸众生的肺病大江湖里：开刀的患者明确结节性质后，或欢天喜地，或接受现实，总之心定神怡，坦然面对；随访的患者不能确定结节性质，或惴惴不安，或恐惧纠结，总之心浮气躁。

小于8毫米的肺部磨玻璃结节人群占了多数，这份不安、纠结、恐惧弥漫在江湖中，天长地久之后竟然形成了一股戾气，惊动了江湖皇者，皇者选取了不同意见代表，开始了一场空前绝后的辩论大赛……..，序幕就这样拉开了！

正方：坚持小于8毫米的肺部磨玻璃结节随访观察，根据动态变化再进一步斟酌对策。

反方：坚持小于8毫米的肺部磨玻璃结节尽早开刀，以绝后患，杜绝浸润转移。

时间：江湖闲时

地点：江湖网络

江湖皇者亲自主持了辩论大赛

第一回合

正方首先出场的是著名的Fleischner协会代表，金丝眼镜，文雅得体：

“诸位磨友们，据我们观察，肺部磨玻璃结节有的是良性，有的是肿瘤性病变，越小越有可能是良性的。在美国，10毫米以上、且消炎无效的情况下，可以进一步开刀处理；在中国，这个界限被缩小到了8毫米，当然，中国的磨玻璃结节患者尤其多，有自己的专家共识，我们也不便多言。

即便它是肿瘤性病变，但属于惰性肿瘤，发展很慢，恶性程度低，生物学行为弱，往往好几年没有变化，或者轻微增大。我们只要严密观察随访，在它出现增大、密度变高的时候及时处理，手术切除，这就足够了。因此没必要在它很小的时候就采取手术治疗，手术还是有各种风险的，切除的肺组织不可再生，手术后的肺功能会降低…...。所以我们的观点坚持如上，对小于8毫米的磨玻璃结节随访观察，斟酌处理。

反方随即出场发言的是著名的中国微创胸外科医生，黑框眼镜，冷峻严肃：

各位朋友，据我们观察，对于肿瘤性的肺部磨玻璃结节而言，尽管它生物学行为弱，发展较慢，但就算它小于8毫米，也不能完全排除转移播撒的可能。最近有一篇SCI高分值的文章发表在THORAX杂志上，作者发现即便是纯磨玻璃结节，也可能通过气腔内播撒的方式实现转移，气道腔内播撒是肺癌转移的一个新的方式。我们不能听之任之，自由发展，就算它没有变大，可谁又能保证它的癌细胞不随着气道播撒而转移呢？肺部多发磨玻璃结节患者中，就有可能存在这样的转移。

退一步而言，如果它变大或者密度变高，再去斟酌处理，有可能会耽误病情。因为这个过程往往是癌细胞向四周浸润生长的结果，只有癌细胞浸润周边的组织到一定程度，才可以在CT上显示出增大或者密度变高、变实；这个浸润的过程会导致潜在的淋巴管、血管转移风险加大。因此，我们的意见是，对于怀疑肿瘤性的肺部磨玻璃结节，就算是小于8毫米，也应该尽早切除，杜绝后患，避免转移。

皇者闻言不语

第二回合

正方出场的是著名的中医界大咖，白发苍苍，学者风范：

诸位肺部磨玻璃患者们，人体是大自然的产物，讲究阴阳平衡；正气邪气处于动态平衡中，每一个人体内都有原癌基因，抑癌基因，二者的失衡才会导致肿瘤性病变。当肿瘤发生的时候，我们应当重视整体的协调与锻炼，扶正去邪。手术本身是对机体的损伤，是对正气的损耗，一味的采取过激的手段去对待人体器官，并非解决问题的根本。我赞成对于很小的肺部磨玻璃结节，首先从预防抓起，锻炼身体，弘扬正气，这样才可以去除邪气。正邪平衡的话，肺部磨玻璃结节就不会长大，如果失衡、长大，不得已再采取手术这种杀敌也伤身的办法，但术后仍然要坚持扶正去邪。总之，我们坚持我方的观点，随访复查，以观后效。

反方出场的是著名的单孔胸腔镜微创外科医生，热情洋溢，自信坚定：

朋友们，身患肺部磨玻璃结节的朋友们，我承认，循证医学讲究证据，我也承认，中医阴阳平衡实乃大道。但是我想他们都忽略了一点：以人为本。

如果通过一个微小创伤的切口切掉它，可以解决肿瘤性肺磨玻璃结节浸润、转移、气道内播撒的风险，还可以杜绝心理不安、恐惧、纠结，何乐而不为呢？如果在人体正气充足的情况下，一点小小的损伤即便损耗了部分正气，但从中获得的益处是不是更多呢？况且在人体邪气最少的时候给予最强烈的打击不是更能够斩草除根吗？从外科角度出发，在结节很小的时候开刀，切除的范围也不大--楔形切除、段切除都可以，肺功能的损伤也不大；而在结节发展、浸润后，需要肺叶切除才能保证切除彻底，那为何不在切除范围小的时候进行开刀呢？

因此我认为：对于高度怀疑肿瘤性的肺部磨玻璃结节患者，如果位置在肺的边缘，切除范围小，尽管小于8毫米，仍然可以优先选择单孔胸腔镜微创手术切除，低风险、小损伤，杜绝浸润、转移、气道内播撒。

皇者闻言眉角微动

第三回合

正方出场的是一位肺部磨玻璃女性达人，青丝飞扬，气质优雅：

各位朋友，我本人就是一位开刀后的患者，不过我是在随访了五年之后才开刀的。一开始是一个6毫米的纯磨玻璃结节，五年之后长大了一点，变成了8毫米。我接受了手术，开完刀后的病理性质是原位腺癌。如果五年之前我就开掉的话，也许我工作生活都会受到影响，会失去一些职场的机会；况且五年之前开也许是不典型腺瘤样增生，最坏也就是原位腺癌，所以我的个人感受是不要过激、过早的采取开刀。它是惰性生长的肿瘤，我们只要提高警惕，实时监测，在它变化的时候及时处理就够了，过早的处理只会是过度治疗。我坚持我方的观点，淡定、观察。

反方代表出场的是一位年轻的小伙子，意志坚定，微笑平和：

各位朋友，我也是一位开刀后的肺部磨玻璃患者，与这位美丽的女士相比较，我觉得她是幸运的。我有三个磨玻璃结节，都是4-6毫米之间，我有幸碰到刚才那位单孔胸腔镜微创胸外科医生，替我切除了三个结节，其中最小的那个居然是微小浸润癌。我不禁感慨，如果按照你们的逻辑，当我这个已经是微小浸润癌的磨玻璃结节继续长大、密度变高后再去开刀，是不是已经完全浸润了呢？是不是转移的风险会随之加大呢？转移之后再去开刀算得上完整意义、根本意义的治愈性手术吗？我不知道这种情况是否属于特例，但最起码，手术把浸润、转移、气道内播撒的风险降至了最低，我发自内心的感激这位医生，也希望诸位患者好好想一想，你的最终选择。因此我个人的观点是完全支持单孔胸腔镜微创胸外科医生，早切早了，一劳永逸；如果结节是肿瘤性质的，把它留在体内是为了什么呢？这不是养虎为患吗？

皇者听了不语

第四回合

正方代表出场的是健康大臣，端庄大方，春风满面：

诸位朋友，健康是每一位公民所向往的，本人也非常希望每一位患者得到充分的救治，而不是过度治疗。众所周知，现在社会存在太多的过度治疗，患者花钱受罪，这样的医疗行为不亚于谋财害命。

这个社会是公平的社会，是集体的社会，人民创造的价值财富需要通过我的手进行二次分配；我必须负责到每一个人，既不能让患者失去应有的治疗，也不能让患者接受过度治疗，否则既对不起患者，也对不起社会。社会的健康保险费用最近也入不敷出，我更要把钱用在更适合的地方去，让需要的患者接受治疗，尽可能照顾到每一位需要救治的患者。因此，从全民医保出发，从公平公正出发，从经济角度出发，我坚持我方的观点，好刀用在刀刃上，好药用在对症上，对于很小的肺部磨玻璃结节，随访观察，需要的时候再去消耗人民的健康保险费吧！

反方代表出场的是一位加拿大籍华人，白领风范，字正腔圆：

大家好，我来自加拿大，四个磨玻璃结节，其中最大的结节是9毫米。我查过资料，应该是早期肺癌，但在加拿大：医生不帮我开刀，明确表示没有达到手术指征，没有达到医疗保险的覆盖范围，劝我继续观察，等待。还好我是华人，我乘飞机到中国上海市肺科医院，接受了单孔胸腔镜微创手术，四个结节都是原位腺癌。

我不禁感慨，难道随访的规定指南就是最佳的？也许对于大多数人而言是公平的，但我想这是低效的。对于我们这些小磨玻璃结节患者而言，难道只有等发展到浸润性肺癌，发展到保险能覆盖的程度才能够接受迟到的治疗吗？请问这样的治疗及时吗？顺便，我想跟那些国内的患者说一句，你们知道什么叫看病贵、看病难吗？我有病不能被救治，看私人医生是天价，看有名专家是奢望；而这一切，在中国，在上海，都是那么的便利；珍惜国内的医疗资源吧，尽管国内医疗大环境不好，但真的便宜啊。

我重申我个人的观点，即便是小于8毫米的磨玻璃结节，如果高度怀疑肿瘤性病变，则在患者积极要求的情况下予以开刀切除！

…….

无数的回合后，皇者起身，眉宇间十字紧锁，沉重的声音响彻大地，传遍江湖：此次辩论大赛到此结束，双方各抒己见，都有道理，期望双方寻觅更多的证据，为第二次大赛做准备。在此期间，对于“小于8毫米的肺部磨玻璃结节患者开不开刀”的议题暂时搁置，充分告知患者，积极沟通，妥善处理。我作为江湖皇者，建议就是“在不过度治疗的同时，不要放过每一个可疑的病变！”，“转移之前切除应该是最佳的开刀时间段”！今天到此为止，下次大赛再见！