解读Fleischner协会肺结节诊断指南 （2013）

肺结节经常在胸部CT检查中遇到，本文总结了不确定肺结节的基本情况与当前管理建议。

Fleischner准则

实性结节

2005年，Fleischner协会发表了他们的文献指南，用于随访实体肺结节[1]。

这样做的目的是为在除肺癌筛查其他目的而进行的CT检查发现小结节的管理实用指南。该指南将低风险和高风险患者分开，并根据病变大小提供管理策略（见表）。

亚实性结节

2013年，Fleischner协会发布了针对SSN的管理建议[2]，旨在为临床实践中SSN的管理提供实用的指南。

该指南将单独和多个SSN（纯非固体或磨砂玻璃，部分固体，固体组分<5mm）或部分固体（固体组分> 5mm）分离（见表）。

对于部分实性结节，应考虑> 10mm的FDG-PET。

在所有其他SSPNs PET是有限的价值和潜在的误导。因此在这些情况下不推荐。

测量

肺结节测量应该作为横向平面直径的平均值[2]。在部分固体SSN中，亚固体组分以及固体组分都应以这种方式测量。这些测量将缩减椭圆形病变。

在SSN中，这可能不太重要，因为人们应当区分小于或大于5mm的病变。在实体结节中，其中后续是基于几个大小类别，这可以产生差异。7mm的实体瘤具有与5.5mm结节不同的后续（图）。

结节表征仅在薄层切片未增强的扫描上获得，因为小的实心结节可能在层厚较厚的切片上看起来具有砂玻璃密度。

Solid Nodules实性结节

小型不确定肺结节的大多数数据来自高危人群的肺癌筛查。对于在相对年轻的患者中偶然发现的小实体瘤，恶性肿瘤的可能性与针对肺癌筛查的高风险重吸烟者或具有已知恶性肿瘤的患者不同。因此，Fleischner关于固体肺结节管理的指南分离了高风险和低风险患者，排除了恶性肿瘤患者，只适用于35岁以上的患者[1]。

恶性特征

有一些征象可以帮助一个良性和恶性病变来区分。不幸的是，存在相当多的重叠，并且通常没有基于形态的确定的答案。因此，后续是一种常用的策略。

(更多关于孤立性肺结节的良性与恶性特征请见附录)

最近研究显示，肺结核患者的结节风险<5mm与肺癌筛查参与者无肺结节的高危患者的风险无差异[3]。这是一个有趣的研究领域，因为提高阈值将大大减少辐射暴露和随访成本。然而，在将来对临床实践进行管理调整以前，建议根据当前可用的准则采取统一行动。

Perifissural结节

Perifissural结节是一个独立的，良性的实体。虽然目前可用的Fleischner指南并不单独地指定围壁间不透明性或结节（PFO或PFN），但现在众所周知，这些是良性实体。 典型的PFN附着于肺裂，是均质的，并且具有光滑的边缘的固体。 形状为椭圆形，扁豆形或三角形（图）。

具有这些特定特征的结节不需要随访，并且可能是肺内淋巴结。在de Hoop的一项研究中，919例典型和非典型PFN在5.5年的随访中均未发现恶性肿瘤[4]。因此，仅当发现非PFN损伤时才指示Perifissural结节的随访。典型的或非典型的PFN应该单独使用。典型的PFN可以在与恶性结节相当的连续成像上显示出显着的生长速率。这不是恶性肿瘤的迹象，而只是其淋巴来源的结果。

这里有两个典型的PFN的例子。不需要后续行动。

图像显示不符合PFN标准的病变。这些非PFN病变被证明是HCC转移（左）和腺癌（右）。

亚实性结节

有几点要强调：

1、与实体结节指南相反，在低或高风险受试者中没有分离，并且没有年龄限制。有人担心在年轻和非吸烟个体中腺癌倾向于更频繁地发生。

2、这些规则可以应用于具有已知或疑似潜在恶性肿瘤的受试者。SSNs很少转移。多发性损伤通常是同步原发性癌症。

3、肺结节测量应当作为横截面中的直径的平均值获得，如在实体结节中。 其他测量技术可能导致过度估计和相关的过度管理。

4、最佳结节表征仅在薄切片未增强的扫描上获得，因为在较厚切片扫描上小的实心结节可能表现为玻璃密度。

5、优选根据未增强的低剂量方案进行后续。

大多数SSN是短暂的，无关紧要。这就是为什么有一个短暂的初始随访3个月，看看他们是否消失。这些结节可能是传染源。图像显示在右上叶中的7mm纯石磨玻璃SSN。在3个月的随访中，这证明是一过性的SSN。

持续SSN具有比实体瘤更慢的生长速率，但是它们携带更高的恶性肿瘤的风险。

这就是为什么有一个长期的3年的随访。图像是在右下叶具有纯砂玻璃SSN的患者。这种病变在两年的间隔中显示出生长，并且在切除后证明是恶性的。在Henschke等人的一项研究中，部分实性结节恶性为63％，纯非实性结节为18％，实性结节仅为7％[4]。

持续性SSN通常代表腺癌恶性肿瘤。这个实体以前称为支气管肺泡癌或BAC - 这一术语不应再用于放射学报告。在2011年引入了一种新的基于病理学的分类，并且这一分类区分了：

原位腺癌。

微浸润性腺癌。

侵袭性腺癌。

尽管研究表明较大的尺寸和固体成分与更多的侵入性阶段相关（图），但是没有放射学证据可以做出可靠的区分。

图中从左至右依次为原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌