高龄膀胱癌患者全膀胱切除术的并发症及生存分析

作者：陆骁霖，沈益君，万方宁，王备合，谢湖阳，朱一平，戴波，叶定伟

单位：复旦大学附属肿瘤医院

叶定伟教授，复旦大学附属肿瘤医院副院长，泌尿外科主任，泌尿男生殖系统肿瘤多学科协作诊治中心首席专家，复旦大学前列腺肿瘤诊治研究中心主任，上海市抗癌协会前列腺肿瘤诊治中心主任，复旦大学泌尿外科研究所副所长，上海市抗癌协会理事长。上海市泌尿外科学会副主任委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会候任主任委员，中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤分期专业委员会秘书长，中华医学会泌尿外科学会肿瘤专业委员会委员，中国老年肿瘤专业委员会常委，中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会常委，泌尿疾病国际咨询委员会（ICUD) 委员，国际泌尿外科学会（SIU）协作咨询委员会委员，国家自然科学基金终审专家，中华医学科技奖评委等。

膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤。在中国，其发病率位居泌尿系统肿瘤之首。据统计，2015年我国膀胱癌新发病例大约有80500例，死亡32900例。据美国调查统计，膀胱癌中位发病年龄在73岁。年龄大于等于80岁的男性中，膀胱癌是第四大癌症相关死亡的主要原因。对于年轻、身体状况良好的肌层浸润性膀胱癌患者或高危复发患者，全膀胱切除术是标准的治疗措施，并被各大指南所推荐。随着手术技术的不断改进，以及尿流改道技术的进步，全膀胱切除术的应用范围越来越广，极高危的非肌层浸润性患者的治疗首选亦可考虑该术式。然而对于高龄患者因其合并症较多，分期也往往偏晚，围手术期的风险较高，全膀胱切除术的应用价值还存在一定争议。我们回顾性调查了在本中心接受全膀胱切除术的高龄患者，分析了高龄膀胱癌患者的疗效及围手术期并发症等相关情况。

1.1研究对象

研究对象包括2012年1月至2016年12月间在复旦大学附属肿瘤医院因膀胱癌接受全膀胱切除术的患者。入选标准：①年龄≥75岁；②肌层浸润性膀胱癌或高危复发的非肌层浸润性膀胱癌；③患者术前检查评估无严重基础疾病。排除标准：①淋巴结转移或远处脏器转移的膀胱癌患者。②预期生存期小于3个月。通过查阅病案资料，收集患者的临床病理特征，包括性别、年龄、身高、体重、肿瘤分期、病理结果、手术方式、术后并发症、手术时间、术中出血以及输血情况等。

1.2随访及统计学处理

患者每三个月通过门诊或电话随访一次术后复发及死亡情况。无复发生存时间（RFS）定义为全膀胱切除术至疾病复发或转移的时间，总生存时间（OS）定义为全膀胱切除术至患者死亡的时间。统计分析采用SPSS 15.0完成。进行连续性变量的正态性检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，生存分析使用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

共收集到接受全膀胱切除术的高龄患者年龄≥75岁57例，中位年龄78岁。男性44例，女性13例。42例患者采取腹膜外途径的全膀胱切除术，15例患者采取经腹腔途径的膀胱切除术，尿流改道方法为13例接受回肠膀胱术，44例接受输尿管皮肤造口术。其中52例术后病理证实为尿路上皮癌；5例为非尿路上皮癌，其中2例低分化癌，1例肉瘤，1例鳞癌，1例小细胞癌。平均手术时间为218min。术中平均出血量为318ml，14例患者术中接受输血治疗(Table 1)。

57例患者无一例在围手术期间死亡。围手术期并发症方面，总计22例（38.6%）患者出现术后近期并发症。常见的术后并发症包括感染、肠梗阻、肾盂输尿管积水等（Table 2）。13例接受回肠膀胱术患者，共有5例（38.5%）发生了术后并发症；44例接受输尿管皮肤造口术患者，共有17例（38.6%）发生了术后并发症。对于高龄膀胱癌患者，并没有出现严重的不可逆并发症，大多可通过保守治疗和对症处理解决，仅一例患者因腹壁切口疝接受了再次手术治疗。随访截止时间为2017年1月30日。随访过程中，共有5例患者死亡，2例患者失访。57例患者中位无复发生存时间（RFS）为11.4个月，中位总生存时间为15.8个月。回肠膀胱术患者RFS要长于输尿管皮肤造口术患者（25.6个月vs 9.6个月），但回肠膀胱术患者数量较少，两组RFS并无统计学差异（P=0.13）(Figure 1，2)。

对于肌层浸润性膀胱癌患者，虽然保留器官的综合治疗是可以选择的治疗方案，但其疗效尚存有争议。Lodde等的一项研究显示几乎一半接受保守治疗的肌层浸润膀胱癌患者因为严重的并发症不得不行挽救性全膀胱切除术，而另一般患者也因并发症生活质量下降，甚至影响了生存时间。相比之下，接受全膀胱切除术的患者反而生活时间更长，生活质量更好。Stein等通过分析1054例1971~1997年间接受全膀胱切除术的患者，发现根治性手术可以延长患者生存时间，提高生活质量。

目前，对于高龄患者选择全膀胱切除术的必要性还存有争议。一些研究持赞成意见，另一些则持反对意见。一项大型单中心研究显示，超过80岁患者围手术期死亡及并发症相比年轻患者并无明显差别。而一项多中心，包含3320例全膀胱手术患者的研究显示，围手术期的死亡率随着患者年龄增加而增加，肿瘤特异生存率和5年总生存率均随着患者年龄增加而下降。高龄患者肿瘤特异生存时间和5年总生存时间下降的原因很多，单从疾病本身而言，研究发现高龄膀胱癌患者往往肿瘤分期更高，同时在治疗措施上，高龄患者更容易延误治疗时间，接受新辅助化疗的比例也更低。因此，手术本身并不是造成高龄患者生存时间缩短的直接原因。

近年，随着手术技术的不断改进，从国际上的治疗趋势来看，全膀胱切除术在高龄患者的治疗地位越来越高。在美国，通过人口学调查显示1998~2012年高龄膀胱癌患者接受全膀胱切除术的比例从9.9%上升到25%。另一项类似的研究也显示，这一比例已经从1998年的10%到达了2010年的37%。可见，全膀胱切除手术的应用频率在不断升高。

本中心的研究显示，高龄患者接受全膀胱切除术的术后并发症比例并不高，在可接受的范围内，这一比例也与既往其他中心的结果类似。因此对于高危复发及肌层浸润性膀胱癌患者的治疗措施选择上，年龄并不是禁忌证，在合适的患者身上，手术仍是首选的治疗手段。在尿流改道术式的选择上，考虑到高龄患者的合并症等问题，大多数患者选择了手术时间较短，风险较小的输尿管皮肤造口术，而对于一般状况良好，合并症较少的患者，回肠膀胱术则是更合理更有效的治疗手段。因此临床还需要从患者的实际情况初发，做出最佳的治疗决策，以期延长患者生存时间，提高生活质量。

节选自：肿瘤学杂志 2017 年第 23 卷第 7 期