骨科前沿｜膝关节炎患者：全膝关节置换术较牵伸治疗效果更佳！

◈原文标题：Knee joint distraction compared with total knee arthroplasty: a randomised controlled trial

◈ 原文作者：J.A.D.van der Woude et al

◈ 原文出处：Bone & Joint J, 2017

◈ 翻译作者：谭权昌 解放军第454医院

◈ 翻译校审：易诚青 上海市第一人民医院

荷兰医生随机对照研究了膝关节牵伸治疗(KJD)与全膝关节置换术(TKA)治疗终末期膝关节骨性关节炎的临床疗效，结果显示KJD并不优于TKA。

关键词：骨性关节炎；全膝关节置换；膝关节牵伸治疗；膝关节置换术

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是终末期膝关节骨性关节的常规标准治疗方法，但术后长期疼痛、年轻患者需要面临二次翻修手术的可能以及翻修手术医疗负担等问题是TKA临床应用需要关注的问题。膝关节牵伸治疗（Knee Joint Distraction, TJD）是一种利用外固定架，治疗年轻患者症状性膝关节骨性关节炎，以推迟TKA手术时机的治疗方法。有文献报道，TJD治疗后可观察到关节软骨修复。那么TJD在治疗年轻患者骨性关节炎时，是否优于TKA？基于上述问题，荷兰医生van der等在一组随机对照研究中对比研究了KJD与TKA治疗终末期骨性关节炎的疗效，该研究发表在2017年1月的Bone Joint J杂志上。

该项研究自2011-2014年间共纳入60名患者，其中TKA：TJD 2:1(即40名患者行TKA治疗，20名TJD行治疗)，纳入标准为：膝关节骨性关节炎需行TKA治疗、年龄≤65岁、膝关节韧带功能正常、膝关节屈曲活动≥120°、BMI> 35Kg/cm2。排除标准：原发髌股骨性关节炎、既往炎性/化脓性膝关节炎、不能接受外固定架治疗、膝关节僵硬、胫骨平台骨折创伤后关节纤维化、既往关节置换术手术史。

TKA组患者利用Genesis II posterior stabilised system行关节置换，术后常规予以功能锻炼及预防下肢深静脉血栓形成；TDJ组患者利用Triax proof-of-concept外固定牵伸装置性TDJ治疗如图1，术中牵伸膝关节2cm，此后每天牵伸1mm，直至总牵伸宽度5mm，术后第4天X线片确认关节伸宽度达到5mm后，患者腋下扶拐出院。术后患肢起始负重为体重的20%，6周内完全负重。术后第3周影像学评估患者关节牵伸长度，观察外固定架针眼处一般状况。术后第6周去除外固定架。患者术后及此后3周予以低分子量肝素。

▲ 图1. 双外固定架行膝关节牵伸治疗示意图（左），膝关节牵伸5mm后X线片（右）

TKA组4例患者失访，术后第3、6、9、12月患者接受问卷评估，其中Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)、osteoarthritis out-come score (KOOS)、Intermittent and constantosteoarthritis pain score (ICOAP)、Visual analogue scale (VAS)量表评估患者临床症状改善、EuroQol (EQ)-5D-3L评估患者生活质量改善状况；Short Form (SF)-36量表评估患者健康状况；基线及术后12个月负重位及半屈曲前后位膝关节X线片评估KJD术后患者关节间隙宽度（Joint Space Width, JSW）。

图2 全膝关节置换示意图

患者平均随访12月，其中KJD组1例患者在治疗过程中存在持续失能性疼痛及功能障碍，选择型TKA治疗，其他所有患者均正常随访至术后第12月。

临床结果显示：两组WOMAC评分均明显改善，且变化趋势相同，两组之间无明显统计学差异。总KOOS评分提示两组术后均较基线明显改善，且具有统计学意义，但两组之间无明显统计学差异。两组间ICOAP、VAS、EQ-5D及SF-36均显示相似的统计结果，两组之间无明显统计学差异。膝关节屈曲角度KJD组术后下降，但在术后6月恢复至基线水平(125°)，而在TKA组膝关节屈曲角度从基线水平124°下降至120°，两者之间具有统计学差异。

KJD组除1例患者转为膝关节置换、1例患者拒绝X线片检查以及1例患者影像学质量不满足评估标准外，共有17例患者行影像学JSW评估，结果显示术后1年，最大受累膝关节间室患者平均JSW从1.9mm提高至3.2mm，最小JSW从0.6mm提高至1.5mm，差异均具有明显统计学差异;而最小受累膝关节间室患者平均JSW从7.1mm提高至7.4mm，无明显统计学差异。

研究结果显示，短期内（随访1年）KJD及TKA两种治疗终末期膝关节骨性关节炎具有相同临床疗效，量表统计结果显示，KJD及TKA两组患者术后膝关节临床症状、生活质量、健康状况较基线水平明显改善。只有KOOS生活质量量表提示TKA治疗优于KJD，而在膝关节屈曲角度上，KJD优于TKA，两项均具有统计学差异。

置针点感染是KJD术后常见并发症，与体重、活动量及关节周围置针有关，提示要求术中仔细操作，术后加强护理。需要关注的是置针有引起关节腔感染可能，因此外固定架置针点应远离滑囊。

基于上述研究，研究者总结认为对于年轻膝关节OA患者可选择TKA或KJD，但KJD的长期疗效仍有待进一步研究证实。KJD的优点在于可以保留完整膝关节功能，能够推迟首次膝关节置换手术时间，从而潜在的延迟后期翻修手术的实施。

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