关节肿大变形，发热，身体瘦弱，头眩欲吐，该用什么方？

历节病

在前面我们花了很多时间，初步了解了经方医学对于风湿痹证的治疗方法，从治疗无汗少汗，风湿在表，偏于寒者的麻黄加术汤，聊到了治疗无汗少汗，风湿在表，偏于热者的麻杏薏甘汤；从治疗卫气不固，风湿兼气虚的防己黄芪汤，聊到了风湿兼表阳虚的桂枝附子汤，风湿兼表里阳虚的甘草附子汤。

这些方子所应对的情形越来越严重，所面对的症状越来越痛苦，但是它们均只适合于风湿痹证的初期，也就是“风湿相搏”期的治疗。

到了风湿痹证的中晚期，患者的关节出现了明显肿痛，变形时，用以上方子就隔靴搔痒了。

这个时候，由于风湿之邪在人体内长期滞留，湿邪消耗气血，损及阳气，导致患者局部关节变形，身体羸弱，身体呈现出复杂的虚劳症候，中医将这种情况称之为历节病。

《金匮要略》一书是这样叙述这个病的：

寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即为筋，沉即为肾，若即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

这一段虽短，但论及了历节病的病因。我们可以将湿邪理解为一种处于弥散状态的水邪，它具有重浊，粘滞，趋下的特点，它弥漫于人体体表，会导致肢体沉重，关节痛烦，长居不去，则会阻滞气机，损伤阳气。日久后，则会导致五脏俱损。以心，肝，肾首当其冲。

请注意，这儿的心，肝，肾是中医对于人体复杂状况的抽象，我们可以将它们理解成一组组生理功能的集合，心主血脉，心藏神；肝藏血，肝主疏泄；肾藏精，主水，主纳气——心，肝，肾虚指的就是人体气血两虚，心阳，肾阳受损，身体羸弱，气喘吁吁这种状态。

无论患者虚象多重，在整个风湿痹证的病程中，风湿之邪是始终存在，一以贯之的。

当然，在实际辩证治疗中，由于病情的发展是千变万化的，我们必须要分析主要矛盾在哪儿，抓住矛盾的焦点。

需要提醒的是，由于患者已出现了五脏受损，局部关节变形，被破坏等情况，即使能方证对应，有时，也仅能缓解病情，-我们必须知道经方不是万能的，而是有局限性的医学。

关节肿大，变形，且偏热

关节肿大是历节病的显著特征，关节发热也很常见，这时恨不得用冰块来捂，但是，真的捂了却没有什么效果、因为这种热本质是一种虚热，它是风寒湿邪长居体表，痹阻关节，渐渐化热伤阴导致的。

此时，寒邪已退，但风湿仍在，同时兼有阴阳，气血虚弱之象，阴虚发热较著。

经方医学应对此象的是这样一个方子：

诸关节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

方：

桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 炮附子二两

用法：以上九味，用水七升，煮取二升，温服七合（1合约为20毫升），每日服用三次。

前面我们说过，在风湿痹证中，风湿两邪贯穿始终，具有轻扬开泄，善动不居特性的邪为风邪；具有水湿之重滞，粘滞，趋下特征的邪为湿邪；即使外风，外湿已去，脾阳受损，即生内湿，阴血被耗，即生内风。

在上面这段对“象”的描述中，“诸关节疼痛”，提示风湿流注关节，气滞血瘀；“身体魁羸，头眩短气”是指关节肿大，身体瘦弱，提示气，血，阴之不足；“脚肿如脱”提示湿邪重浊，湿邪下注；“温温欲吐”提示湿阻中焦，脾阳受阻。

花这么多精力描述这个证的病机，就是为了解释这个方子的治法，理法方药，方药是排在后面的。

桂枝，麻黄，防风，附子具有祛风宣痹之力，在汉唐经方中，内风、外风治法是一致的，典型的例子有用大小续命汤来治疗内风之法，这是因为内风，外风具有同样的轻扬开泄，善动不居之“象”。

重用白术以健脾祛湿；知母，赤芍以清热凉血，滋阴。

再用甘草以守护胃气；五两生姜，鼓舞胃气，且温中止吐。

加减之道

疼痛善动不居，游走不定者，加全蝎、蜈蚣等息风止痉，通络止痛的虫类药物；久痛不解，气滞血瘀甚者，加乳香，没药，三七；关节肥肿者，加白芥子，天南星，防己；剧烈疼痛者，加乌头，细辛；关节低热不退者，加黄柏，秦艽，忍冬藤。

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