类风湿关节炎，不仅仅只是关节痛！

类风湿关节炎不但可以累及关节，还可以累及关节外的组织和器官。当患者出现关节外表现时，常提示预后不良。

作者：李拥军 尹智功 郭玉荣

类风湿关节炎是一种系统性自身免疫病，病变不但可以累及关节，还可以累及关节外的组织和器官。 当类风湿关节炎患者出现关节外表现时，常提示预后不良。本文对类风湿关节炎关节外表现进行整理，以期引起广大患者和医务工作者的重视。

由于类风湿关节炎可直接累及心脏，也是动脉粥样硬化和缺血性心肌病的独立危险因素，同时该病的治疗药物也可能对心脏造成损害，故类风湿关节炎患者常伴有心血管并发症。其表现形式多样，如心包炎、心包积液、心脏瓣膜关闭不全、心律失常、房室传导阻滞、心室舒张功能减退，少部分患者的心电图可出现非特异性ST-T改变。

类风湿关节炎可出现肺间质改变，多见于晚期病人，表现为干咳、进行性呼吸困难，CT检查有助于早期诊断，典型的肺部CT表现为毛玻璃样、网格样改变。胸膜炎也很常见，且多见于男性，典型表现为胸痛、呼吸困难，查体可发现胸膜摩擦音。肺内有时也可见到类风湿结节，是类风湿关节炎特异的肺部表现。随着心脏彩超的广泛开展，肺动脉高压的发现较以前增多，早期可无任何临床表现，提示预后欠佳。

类风湿关节炎累及肾脏病变的情况并不少见，病理组织学所见各型肾小球病变均可在类风湿关节炎中出现。临床可见镜下血尿、蛋白尿，少数可出现肾病综合征。消炎止痛药常引起肾间质损害，表现为尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白增多。肾淀粉样变性是一种罕见的并发症，可导致肾功能衰竭。

类风湿关节炎病情活动时可出现食欲不佳、腹胀不适。消炎止痛药和抗风湿药的运用，也常导致消化道症状，表现为上腹痛，恶心欲吐，有消化道出血时则表现为黑便。

常见末梢神经损害，表现为肢体远端麻木，感觉减退，甚至有袜套样感觉，病变晚期可出现运动障碍：病程久的类风湿关节炎患者偶可出现寰枢关节半脱位，若进行性加重，压迫脊髓，可出现肢体瘫痪。正中神经受压，食指、中指和无名指出现麻木、刺痛或烧灼样痛，白天劳作后或夜间休息时症状更加明显，被称为“腕管综合征”。

贫血很常见，多为小细胞低色素性贫血，与病情未得到控制和慢性消耗有关，也有可能是非甾体消炎止痛药对胃肠道损害，造成慢性小量失血所致。常见血小板增多，与疾病的活动相关，病情控制后可降至正常。类风湿关节炎合并白细胞减少、脾肿大时被称为“Felty综合征”。有肺部病变时，亦可有嗜酸性粒细胞增多现象。

多累及中小血管，常是关节外表现的病理基础。临床上常见表现形式有远端动脉炎，可表现为甲皱梗死、指端坏死、皮肤溃疡、瘀点或紫癜；内脏动脉炎，如脑部的血管炎可表现为脑血管意外，肠道血管炎表现为腹痛、肠出血、肠穿孔，心脏冠状动脉血管炎表现为心肌梗死。

类风湿结节多见于关节突出或经常受压部位，也可见于内脏器官，结节大小不等，直径数毫米至数厘米，质硬，无自觉症状或轻微压痛。它的出现提示着疾病的活动，给予积极抗风湿治疗后，大部分类风湿结节可以消退。

类风湿关节炎是一种全身性、致残性疾病，诊疗过程中不仅要关注关节病变，更要关注关节外表现，关节外表现复杂多样，且较隐匿，易被忽视，当出现关节外表现时，多提示预后不佳，需给予积极的抗风湿治疗。至于如何联合使用传统改善病情抗风湿药，如何使用生物制剂，如何使用激素控制痛情，需在专科医师指导下制订个体化、规范化治疗方案，分阶段达标治疗。治疗目标不仅是要达到临床症状的缓解，若有可能，还要达到影像学缓解

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