痛风解析与临床诊疗指南

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关的的关节病，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。

痛风见于世界各地，受民族、地域、饮食习惯等影响。随着人类寿命的延长、饮食和生活方式的改变，痛风患病率呈逐年上升的趋势。

根据国家风湿病数据中心（CRDC）的阶段数据显示，男女患病比率为15:1，平均年龄为48.28岁。

近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。

病因

长期高尿酸血症是导致痛风的根本原因，在正常人体内，尿酸主要以尿酸盐形式存在，体温在37℃时，尿酸盐在血液中的溶解度约7mg/dl，如血尿酸浓度超过饱和点就会出现尿酸盐沉积，从而诱发痛风性关节炎发作。

痛风根据病因不同，可分为原发性、继发性、特发性三类，其临床表现类似。

原发性痛风

原发性痛风有遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感染性，多为尿酸排泄障碍引起。

继发性痛风

继发性痛风主要由于肾脏疾病、药物、肿瘤化疗或放疗导致。

特发性痛风

此类痛风发作原因不明。

诱发因素

了解痛风的诱发因素对于痛风的预防和治疗非常重要，痛风的诱发因素通常有以下几类。

药物诱发

一些可能会影响肾脏尿酸排泄能力的药物如：噻嗪类利尿剂、环孢素、吡嗪酰胺、烟酸、小剂量阿司匹林等

富含嘌呤的食物

肉类、动物内脏及部分海鲜饮食中嘌呤含量过高，可被身体分解为尿酸，大量摄入导致血尿酸升高

饮酒

过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，诱发痛风的风险最高。

其他疾病

患有肾脏疾病、心血管疾病、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖等，这些疾病均和高尿酸血症相关，叠加其他危险因素更容易导致痛风发作。

症状

痛风有显著的年龄、性别特征，以中老年为主，40~50岁为发病高峰期，男性多见，女性以绝经后发病率升高。

痛风患者的自然病程和临床表现大致可分为四个阶段：无症状高尿酸血症期，急性痛风性关节炎发作期，发作间歇期，慢性痛风石病变期。

无症状高尿酸血症期

大多数高尿酸血症患者可终生无症状，但向急性痛风转变的趋势随血尿酸水平升高而增加。

急性痛风性关节炎发作期

多在夜间发病，好发于下肢远端单侧关节，半数首发于第一跖趾关节，具有典型的红肿热痛和功能障碍等炎性症状，疼痛剧烈，3~7天内可自行缓解，随后进入无症状间歇期。

发作间歇期

除皮肤表面有色素沉积或皮屑外，无其他阳性体征。大部分患者在第一次发作六到两年内第二次发作，痛风的发作频率会随着时间的推移而增加。以后的发作会更严重，时间更久，更难缓解。

慢性痛风石病变期

痛风石是痛风的特征性临床表现。未经规范治疗的患者，通常会在首发症状20年后约72%的患者会出现痛风石，痛风石的沉积速度取决于血尿酸水平。痛风石可以沉积在身体的不同部位，多见于耳廓、第一跖趾关节、指关节、膝关节、足跟、肘部等处。痛风石为外观大小不一的黄白色赘生物，表面菲薄，破裂后有豆腐渣样或糊状白色物质排出。

患者受累关节会出现非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏，导致关节急性，严重的可造成残疾。

肾脏病变

病程较长的患者可有肾脏损害，例如痛风性肾病、尿酸性肾结石、急性肾衰竭等，其症状典型，需要鉴别和警惕

检查

血清尿酸测定

以尿酸酶法应用最为广泛，痛风患者多伴有血尿酸水平升高，男性血尿酸值约为3.5~7.0mg/dl(208μmol/L~416μmol/L）女性2.5~6.0mg/dl（149μmol/L~358μmol/L），绝经后接近于男性。

尿液尿酸测定

限制嘌呤饮食五天后，正常水平为24小时1.2~2.4mmol，大于3.6mmol为尿酸生成增多。

超声检查

可显示沉积在关节处的尿酸钠晶体和软组织内痛风石

X线检查

可显示关节损害或痛风石。

CT与双能CT

CT可显示受累部位痛风石影像，双能CT可识别关节周围的尿酸盐结晶。

鉴别

痛风应与其他类型关节炎进行鉴别。通过对关节滑液、痛风石样本进行检查，是确诊痛风的金标准。

治疗

治疗主要以急性期迅速控制炎症反应，预防再次发作；急性期后着重纠正高尿酸血症，预防尿酸沉积对关节、肾脏的损害。

治疗药物主要分为两类，一类为控制关节炎症的抗炎止痛药，如秋水仙碱、糖皮质激素等。一类为降尿酸药物，如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒等。目前尚无根治痛风，但可以控制血尿酸使病情逆转。

对痛风石影响到关节功能、压迫神经、影响脏器的患者，需要进行手术剔除痛风石，对变形关节进行矫正等治疗。

日常治疗

饮食

每日饮水2000ml以上，避免摄入含酒精、含糖饮料及动物性高嘌呤食品如，动物内脏和海鲜等。

生活方式

保持健康体重和腰围、适量增加体育运动，应当避免外伤、劳累、酗酒、暴食、受凉、穿过紧鞋袜，尽量停用导致尿酸升高的药物。

痛风早诊断早治疗，预后良好。慢性期病变经过治疗会有一定的可逆性，皮下痛风石可以减小或消失，关节症状和功能改善。

参考文献：徐东, 朱小霞, 曾学军, et al. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(06):421-426.

国家风湿病数据中心《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》