泼尼松止痛消肿效果好，为何不建议类风湿关节炎患者长期大量服用

风湿病患者对泼尼松、地塞米松等糖皮质激素往往比较熟悉，尤其像类风湿关节炎、强直性脊柱炎等患者，在治疗疾病的漫长过程中，常常会与这一类药物接触。以类风湿关节炎为例，采用激素治疗后，几乎所有患者病情都可得到不同程度的好转，往往服用几个小时关节痛就有所缓解。可是，缓解疼痛具有如此“神效”的糖皮质激素，医生为何却奉劝风湿病患者不可长期大量服用呢？

我们常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松、氢化可的松、倍他米松等，对于类风湿关节炎患者来讲，糖皮质激素主要起着抗炎止痛的作用。糖皮质激素主要通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用，并通过降低毛细血管的通透性抑制炎性浸润和渗出，从而使细胞间质的水肿消退，达到缓解关节肿胀与疼痛的作用。

一般来讲，几乎所有类风湿关节炎患者在应用激素后病情都可得到好转，往往服药几个小时内，关节疼痛和僵硬都会减轻，在服药第二天，晨僵会明显消失。大约一周时间，关节肿胀和疼痛会得到明显改善，关节活动范围明显增加，用药1~2月后，病情会得到最大的改善。

因为能够快速缓解类风湿关节炎的关节肿痛症状，糖皮质激素在上个世纪40年代用于类风湿关节炎治疗后，一度被认为是治疗类风湿关节炎的“王牌”，但糖皮质激素却没能经受住时间的考虑，患者在用药几个月后，即使继续服用乃至增加剂量，病情也不再好转，事实证明糖皮质激素并不能完全消除炎症，也不能阻止关节破坏的发展，长期大量服用反而会带来诸多不良反应。糖皮质激素也从治疗类风湿关节炎的“王座”上跌落下来。

糖皮质激素被广泛应用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、成人Still病、脊柱关节炎、骨关节炎等多种风湿免疫性疾病的治疗，但是，长期应用激素却容易产生依赖性，并且造成各种不良反应。

激素可以对人体多个器官、组织产生副作用：

• 心血管系统——高血压；
• 消化系统——胃及十二指肠溃疡、胃肠出血、胰腺炎；
• 代谢疾病——糖尿病、脂代谢异常、库欣综合征；
• 免疫系统——广泛抑制；
• 骨骼肌肉系统——骨质疏松、无菌性骨坏死、肌肉萎缩；
• 中枢神经系统——行为、认知、情绪改变，如兴奋、多语、狂躁等；
• 肾脏——排钾、保钠；
• 眼部——青光眼、白内障；
• 内分泌系统——肾上腺萎缩；
• 皮肤——多毛、痤疮、瘀斑；
• 其他——食欲亢进、体重增加；面部及颈背部皮下脂肪增厚，呈满月脸和水牛背。

尽管激素具有如此之多的不良反应，但很多患者只看到激素快速消肿止痛的“好处”，不知道或者不重视激素的副作用，又或者很多非正规医生的用药不当，或者江湖郎中将激素包装成为传统特效药，滥用激素的情况依然十分严重。然而，如果长期大量使用激素，患者稍微一减量，关节肿痛就会明显加重，而且稍不小心就容易发生骨折，严重者甚至造成脊椎压缩性骨折，导致轻度瘫痪。滥用激素导致的副作用，可能比类风湿关节炎本身的危害更严重。

对于类风湿关节炎患者来讲，尤其要注意的就是骨质疏松，类风湿关节炎患者本身就容易发生骨质疏松，包括以下几方面原因：

• 类风湿关节炎高发年龄与骨质疏松症高发年龄有所重叠，50岁左右更年期女性本容易患骨质疏松症，受类风湿关节炎影响就更容易发病。
• 类风湿关节炎患者因疼痛、关节障碍的原因，活动量减少影响骨骼肌，加快骨量丢失易患骨质疏松症。
• 类风湿关节炎患者关节周围骨膜等软组组肿胀，会阻碍血运影响关节及骨营养，从而引发骨质疏松症。
• 类风湿关节炎患者长期免疫功能异常，容易引起骨重建障碍，从而引发骨质疏松症。
• 类风湿关节炎长期服用的药物，尤其是糖皮质激素，会影响人体对钙的吸收，且增加尿钙的排泄量，如果长期大量服用就很容易加重骨量丢失，引发骨质疏松症。

所以，一旦患上类风湿关节炎就要警惕骨质疏松症，而对于长期服用糖皮质激素的患者，则需要定期监测骨密度，并且在医生指导下补充钙剂和维生素D，患者同时还应该保持营养充足和适当的户外活动接受日照，尽可能减少骨质疏松发生的概率。

既然糖皮质激素具有如此之多的副作用，那为什么我们还要使用呢？有些药物或许副作用更小，但其消肿止痛的效果没有糖皮质激素好，有些治疗方式或许更有效，但副作用可能又比糖皮质激素大。所以，对于部分类风湿关节炎患者来讲，应用糖皮质激素是非常适应病情的选择。

一般来说，类风湿关节炎在以下几种情况时，可以使用激素治疗并发挥激素治疗的优势：

• 患者有严重的关节外表现，如血管炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎、中枢神经及眼部病变等时，需要应用激素治疗；
• 患者使用其他药物治疗无效，如非甾体消炎药无效或不耐受，亦或者病情严重或比较严重时，需要使用激素治疗；
• 在其他慢作用药物还没起效时，应用激素作为过度治疗，当慢作用药物起效时，则减少激素的剂量，并逐渐停用激素。

在以往，认为糖皮质激素对于类风湿关节炎的治疗是“治标不治本”的，即糖皮质激素只能改善关节肿痛和全身症状，并不能缓解关节的破坏，但近年的研究却认为，小剂量（每日不超过7.5mg）泼尼松除了可以缓解类风湿关节炎患者关节肿痛等症状，也能一定程度缓解关节的侵蚀性改变的作用，也就是说糖皮质激素既可治标也可治本，只不过存在剂量的限制，以及其在治本上的效果不如治标那么显著。

类风湿关节炎讲究联合用药。在过去，类风湿关节炎的治疗也沿用“金字塔模式”，即在治疗时把三类药物化为三个等级，治疗时依次使用三个等级的药物，分别为：一线药——非甾体抗炎药；二线药——改善病情抗风湿药物；三线药——激素。但经过多年实践却证实这种方案并不恰当。到了现在，类风湿关节炎治疗方案发生了变化，对于一般活动期的患者，通常采取两种改善病情抗风湿药、一种非甾体抗炎药和（或）早期应用小剂量激素的疗法，在关节肿痛得到控制后，则先减停非甾体抗炎药，再减停激素药，最后减少改善病情抗风湿药的种类，并小剂量长期服用，这样的治疗方案对普通患者具有更好的疗效。

运用激素治疗类风湿关节炎，首先要掌握好适应症，然后就要掌握好种类、药量和给药途径，这样才能最大程度发挥激素的效用，且最大程度避免不良反应的发生。

01 / 根据病情发展使用糖皮质激素

• 发病——如果患者在病情急性期关节肿痛比较严重，就可以在排除禁忌症后，在治疗时使用激素来抑制炎症的炎症和免疫反应的异常。
• 病情稳定——在病情稳定阶段，就应该一点点减少激素的用量。
• 病情缓解——当病情缓解后，则应该在医生的指导下继续减药乃至停药。此阶段要注意一点，就是不可自己盲目停药，以免发生“停药反跳”，病情再度加重。
• 复发——如果病情复发，则可能需要再次使用激素，剂量则需要医生根据病情把控。

所以，激素的应用实际上要根据患者的病情发展来决定，不同的患者有不同的需要，以性别来讲，男性患者就比女性患者普遍需求量更大。而如果确实需要大剂量激素时，则也应该毫不迟疑地使用，因为此时缓解症状的紧迫性高于不良反应风险。

糖皮质激素的停药也有讲究：

• 对于短期使用激素的患者，依赖性较低，减药或停药一般比较容易；
• 对于长期使用激素的患者，因为下丘脑—垂体—肾上腺轴受到深度抑制，腺体有不同程度萎缩，在减药和停药时就要缓慢进行，且配以其他药物，不宜草率进行。

02 / 小剂量使用糖皮质激素的方法

目前，治疗类风湿关节炎使用激素的原则还是从最小剂量开始，也符合小剂量激素可减轻炎症并能延缓关节的侵蚀破坏，也能有效减少不良反应风险的原理。

• 以泼尼松为例：患者每日应用量应不超过7.5mg，一般早晨1次服用，因为其他时段分期服药会抑制体内促肾上腺皮质激素的分泌。
• 有的患者可能要采取隔日服药法，即将两日的剂量合在一日服用，中间间隔一天的方法，这种方法效果会打折扣，但不良反应发生的风险更小。

03 / 应用糖皮质激素做好副作用监控

尽管小剂量应用激素（泼尼松每日不超过7.5mg）可有效减少不良反应发生的风险，但毕竟无法完全避免不良反应的发生。在临床上，即使小剂量应用激素，个别患者仍可能发生白内障、青光眼、糖尿病、痤疮、多毛、紫癜、皮肤萎缩、骨脱钙等不良反应，而有些患者偏爱使用地塞米松，实际上地塞米松并不比泼尼松优越多少，反而似乎更容易发生骨血性坏死，不乏滥用地塞米松导致股骨头缺血性坏死的实例。

总之，即便小剂量应用激素，也要做好不良反应的预防。尤其是骨质疏松、糖尿病等比较严重的不良反应，患者应该定期做好骨密度、血糖等监测，如果在激素使用之后出现了明显的变化，就要及时向医生反映。对于长期应用小剂量激素的患者，应该在医生指导下进行钙和维生素D的补充，尤其是预防骨质疏松的发生。

04 / 多种方式灵活应用糖皮质激素

前文我们讲到糖皮质激素的应用，主要是内服的方式，实际上糖皮质激素的应用方法，除了内服之外还有局部外用和关节腔注射两种方法，对于类风湿关节炎患者来讲，除了内服还常用到局部关节腔注射的疗法。

相比于内服，局部注射治疗激素治疗类风湿关节炎具有几个优点：

• 局部注射糖皮质激素治疗，全身反应小，有全身用药禁忌症的患者仍可考虑应用；
• 局部区域的糖皮质激素浓度较高，对患病关节有较强的抗炎、止痛、消肿效果；
• 如果剂量合适，不会引起骨质疏松等不良反应，也不会出现“停药反跳”的现象；
• 在注射之前，可抽取关节液进行滑液检查，同时也可减轻关节内的压力，使关节症状得到减轻，一举两得。

有些患者会想，既然如此那为什么不干脆只局部注射治疗，不选择内服呢？局部注射激素治疗虽然有些许优点，但也有很多缺陷。首先，类风湿关节炎通常全身多关节受累，如果多个关节使用，注射过多同样会导致全身不良反应发生；其次，如果关节腔注射激素过多，则会造成软骨基质蛋白的分解增强、合成减少，导致软骨营养障碍引发软骨损伤；最后，关节腔注射过于频繁，频繁地穿刺或操作不当，即可能直接损伤软骨，也会增加关节腔内感染的风险。

所以，糖皮质激素的关节腔注射治疗，一般一次不宜超过两三个部位，每两次治疗的时间间隔越长越好，同一个部位一年内注射激素不宜超过3次，并且必须在正规医院无菌操作，避免感染的发生。而即便是局部注射治疗，对于已经存在急性消化性溃疡、精神病、已接受抗凝药物治疗的患者，也应禁止使用，而像重度糖尿病或高龄等患者，也要慎重使用，以免引发不良反应。

最后我们来总结一下，糖皮质激素目前来讲在类风湿关节炎治疗仍具有重要作用，但它是一把“双刃剑”，应用得当可治病，应用不当同样会致病，所以，提倡患者务必在正规医院专科医生指导下用药，不可自行盲目用药，以免撞上禁忌症造成严重的不良反应。即使用药，也一定要遵医嘱用药，不可盲目增加或减少剂量，乃至自行停药，造成不好后果。同时，还要做好骨密度等相关监测，早期发现不良反应并及时应对。在类风湿关节炎治疗药物中，激素是比较便宜的，一片仅需几分钱，但患者如果滥用激素导致不良后果，可能就需要成千上万倍的代价来挽回，所以，一定要合理应用激素。