类风湿遇上股骨头坏死，轮椅上的乐观大姐无法再接受失明

【病例摘要】

像多数类风湿患者一般，64岁的王大姐4年前无明显原因出现四肢关节肿痛，伴晨僵＞1小时。一开始未系统诊治，等到2年前症状突然开始加重，王大姐才经外院诊断类风湿关节炎，并开始中药治疗。

因类风湿关节炎未及时治疗,仅中药治疗也未理想地控制病情发展,王大姐双手还是出现了天鹅颈畸形、肿胀，双腕肿胀、压痛，双膝轻度肿胀；加之近年双侧股骨头坏死（目前Ⅲ期），且体重较大，王大姐早早坐上了轮椅。

虽然坐上了轮椅，好在儿女孝顺、积极进行治疗，并且每天也能小区、公园遛弯，不像某些患者抑郁情绪严重。

好景不长，最近1年王大姐发现双眼视力也明显下降，严重时仅有光感，伴眼红、眼痛，外院诊断为虹膜炎，予以激素治疗后症状缓解。但一个月前视力再次下降，于今年初来我院诊治，诊断为双侧葡萄膜炎，视力：左眼0.6，有眼光感。

双手相：明显骨质疏松，双手第2、3MCP关节间隙狭窄及破坏。
双膝相：明显骨质疏松及破坏，呈虫噬样。
眼科检查：眼压R53.7mmHg、L48.5mmHg；右眼睫状充血，角膜轻度水肿，灰色细小KP(+), 瞳孔固定不圆，上方见血管，晶状体浑浊；左角膜水肿，对光反应可。双眼底不入。

【诊断及治疗】
诊断为: RA、双全葡萄膜炎，青光眼、白内障。

经激素及免疫抑制剂治疗后，关节症状好转。同时，予以虹膜炎激光打孔治疗眼压降至正常。2周后化验血m CRP15mg/L，ESR41mm/h，较前明显好转。

本例类风湿关节炎诊断明确，双眼全葡萄膜炎诊断明确，同时伴有青光眼、角膜水肿，视力严重受损。此病例的眼睛病变与类风湿关节炎有着直接联系。

类风湿关节炎是种主要累及四肢小关节的系统性滑膜炎疾病，可以伴有诸多关节外症状。常见的眼部表现为干燥性角结膜炎、浅表巩膜炎、巩膜炎、角膜病变和视网膜炎，而葡萄膜的受累文献报道和研究较少。一项募集了691例ACR标准I -Ⅱ级的类风湿关节炎患者的眼科检查研究显示: 27.2% 伴有眼部病变，女性多见。最常见的眼部病变为干燥性角结膜炎，浅表巩膜炎占5.06%，巩膜炎占2.06% ( 弥漫性巩膜炎仅1例，结节性巩膜炎13例)。11例女性患者伴有硬化性角膜炎(sclerosing keratitis),其特点为:周边肥厚及炎症附近的角膜间质混浊，没有坏死性巩膜炎、巩膜软化及后巩膜炎；3例(0.45%)伴有视网膜血管炎(2例男性，1例女性)。

本例出现的晚期类风湿关节炎并发症与患者缺乏早期、规范的类风湿关节炎治疗相关。由于葡萄膜病变已属晚期，并伴有青光眼、白内障等并发症，视力严重受损，治疗困难。又由于瞳孔及晶状体病变，是否存在眼底病变难以观察，因此，眼科治疗方案的选择极为困难。若任由眼部症状继续发展，失明可能性较大。

乔医生还曾遇到一位未经规范治疗的晚期类风湿关节炎患者，伴有严重角膜溃疡，曾于眼科2次角膜移植均失败。更有较多类风湿关节炎伴角膜病变的患者，经规范抗风湿治疗后角膜病变长久愈合的实例。因此，与风湿免疫病相关的眼睛受累应注重原发病与眼病协同治疗的原则。
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