一线药：骨科常用非甾体类抗炎药物，必须收藏的安全手册！
骨科常见疾病如骨关节炎（OA）、类风湿关节炎（RA）、骨质疏松症（OP）、痛风性关节炎等，多伴急、慢性疼痛，如局部锐痛、炎性疼痛、酸胀痛、神经病理性疼痛等，其中非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是常用的止痛药物，有抗炎、镇痛、抗风湿等作用。那么，NSAIDs在特殊人群中，如何使用呢？
（一）
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在骨科、外科疾病中的使用
NSAIDs是一类不含甾体结构的抗炎药物，主要由多种小分子有机酸及有机酸的衍生物组成，其通过抑制环氧化酶（COX）的生物活性，减少前列腺素（PGs）的合成与聚积，从而发挥解热、镇痛、抗炎及抗风湿作用，是治疗类风湿关节炎、骨关节炎及轻中度疼痛的一线用药。
（二）
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在特殊人群的使用
特殊人群包括磺胺类药物过敏者、心血管疾病患者、肝肾功能不全者、儿童、妊娠期患者及正使用抗菌药物者。
（1）
磺胺类药物过敏史者
磺胺类药物为结构含-SO2NH2的药物，根据药理作用的不同，可将其分为磺胺类抗菌药物和磺胺类非抗菌药物。通常，有磺胺类药物过敏史其实是指既往使用磺胺类抗菌药物后曾发生超敏反应。
选择性COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利因磺胺结构，磺胺类药物过敏者应避免使用。
（2）
心血管疾病者
所有NSAIDs可增加心血管风险，目前除对乙酰氨基酚外，所有NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术。欧洲药品管理局（EMA）及美国食品和药物管理局（FDA）均对NSAIDs的心血管安全性发出警告，其中EMA建议选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病。有心血管疾病或心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等）者，其风险更大。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。此外，脑卒中或脑缺血发作史者慎用。
（3）
肾功能不全者
NSAIDs可引起肾功能损伤，有肾毒性风险者慎用。肾毒性相关风险因素包括年龄>65岁、肾衰竭、间质性肾炎、肾动脉粥样硬化、肾乳头坏死、糖尿病、体液失衡、肝硬化、心功能不全、容量不足及合用利尿剂、其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物等。
（4）
肝功能不全者
有肝毒性风险者使用NSAIDs，应根据肝功能情况调剂量，并严格遵从小剂量、短期使用的原则。肝毒性风险因素包括肝硬化、酒精中毒及合用其他肝毒性药物等。
另外，对乙酰氨基酚有剂量“封顶”效应，不可超量给药，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死，故其剂量不超过4g/d（短期用药）或3g/d或更少（长期用药），联合给药或复方制剂不超过1.5g/d或2g/d。若与NSAIDs联用，两者各使用常规剂量的1/2。
（5）
儿童
目前不建议NSAIDs作为镇痛药物用于3月龄以下婴儿。阿司匹林可引起瑞氏综合征，避免用于儿童。对乙酰氨基酚、布洛芬是目前儿童较为常用的药物。
肝功能异常者
对乙酰氨基酚经肝代谢酶P450代谢，肝功能异常者使用会加重耗竭肝细胞中谷胱甘肽，影响肝细胞线粒体的功能，甚至导致肝细胞急性坏死。
儿童肝功能损害达到以下标准：ALT或AST大于8倍参考值上限（ULN）；或ALT或AST大于5倍ULN，持续2周；或ALT或AST大于3倍ULN，伴总胆红素大于2倍ULN或国际标准化比值（INR）＞1.5；或ALT或AST大于3倍ULN，逐渐加重，伴恶心、呕吐、乏力、右上腹痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞大于5%，禁用对乙酰氨基酚，必要时可选用布洛芬退热。
哮喘者
对乙酰氨基酚可引起哮喘，但为剂量依赖性，有哮喘病史者单次使用并不会诱发哮喘急性发作，频繁使用可增加哮喘发作风险。布洛芬也可引起哮喘，有研究显示，近1年中有严重哮喘发作的1~5岁儿童使用布洛芬后哮喘急性发作的风险高于对乙酰氨基酚。《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》（2015年）指出，阿司匹林过敏者（包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹林药物过敏）注意禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物，若需镇痛可考虑对乙酰氨基酚代替。《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》（2009年）指出：布洛芬与阿司匹林有交叉过敏现象；对阿司匹林过敏者对对乙酰氨基酚通常不发生过敏，但小于5%的阿司匹林过敏者使用对乙酰氨基酚后可能发生轻度支气管痉挛性反应。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症者
对乙酰氨基酚禁用于G6PD缺乏症者。布洛芬不直接引起G6PD缺乏症者红细胞溶血，但溶血继发肾损伤者使用，可加重肾损害，甚至发生急性肾衰竭，需慎用。
其他
慎用于呕吐及脱水的儿童，以避免增加肾毒性风险。
（6）
妊娠期者
对乙酰氨基酚在围孕期和妊娠期均可使用，但妊娠期长期使用会增加儿童哮喘风险，推荐间隔使用。
非选择性NSAIDs可能增加流产、畸形风险，妊娠初期慎用。除小剂量阿司匹林外，其他非选择性NSAIDs均应在孕32周前停用，以避免引起动脉导管早闭。
选择性COX-2抑制剂可致胎儿动脉导管提前闭合或孕妇子宫收缩无力，禁用于妊娠期的后三分之一阶段，也不推荐有受孕计划的患者使用。
（7）
正使用抗菌药物者
正使用喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星者，不可同用氟比洛芬酯，以避免发生抽搐，因后者可增强抗菌药物抑制γ-氨基丁酸释放的作用。此外，喹诺酮类药物如左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星等与NSAIDs联用，也有引发抽搐的可能。
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作者：punoka 来源：好医术