大脚趾痛就是痛风?这个诊断90%的医生都想不到!

文 / 医学界内分泌频道
2020-12-22 00:41

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

40岁男性,“右足第一跖趾关节肿痛1年”入院。在临床工作中,类似“关节炎”不足为奇,痛风、类风湿关节炎抑或感染性关节炎屡见不鲜。今天这个案件真凶是何方神圣?案件经过

先来了解一下“被害者”情况:

40岁男性,近1年来出现右足第一跖趾关节肿痛,肿胀范围逐渐增大,否认其他伴随症状,无外伤史。既往诊断“糖尿病”,血糖控制较差。其余病史无特殊。

进一步搜集证据:查体可见右足第一跖趾关节肿胀、压痛。实验室检测:血糖15.67mmol/L糖化血红蛋白8.1%血清总胆固醇315mg/dl(正常<200mg/dl),低密度脂蛋白250mg/dl(正常<100 mg/dl),甘油三酯100mg/dl(正常<150mg/dl),高密度脂蛋白55mg/dl(正常>40 mg/dl)。血清钙8.1mg/dl(正常9~11mg/dl),磷3.3mg/dl(正常2.5~4.5mg/dl),尿酸4.5g/dl(正常3.4~7.0g/dl)。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体均为阴性。血沉(ESR)、C-反应蛋白正常。右足平片:未发现骨质或关节侵蚀,无肌腱黄色瘤或肌腱炎的证据。 患者有糖尿病病史,此次因关节炎表现入院,检查发现血脂显著升高,尿酸及免疫学相关指标未见明显异常。如此看来,虽然我们对此案凶手并不熟悉,但通过上述证据,我们发现其作案手段已出现些许破绽。目前,我们仍没有捉拿真凶的有力证据。接下来,还可以去哪里寻找重要线索呢?关节彩超、关节MRI 、关节滑液检测还是其他?

案件中,患者进一步完善第一跖趾关节滑液检测。

偏振光显微镜下可见双折射晶体。迈格吉(MGG)染色主要显示细胞外菱形和方形晶体,边缘有缺口,有散在的异物巨细胞,可见慢性炎症细胞淋巴细胞和组织细胞(图1)。

图1 滑液检测显微镜下所见

滑液检测确实发现了真凶留下的痕迹,其作为本案的重要侦查工具功劳不可埋没。

案例小结综上,案件真相大白,看似寻常的关节炎案竟是“高胆固醇血症”所为。
之后,在治疗方面,患者严格控制血糖,同时接受他汀类药物和扑热息痛治疗。3个月后,患者血脂水平恢复正常,关节炎症状明显改善。胆固醇晶体到底是什么

高脂血症,也称为血脂异常,通常指血浆中甘油三酯和(或)总胆固醇升高,也包括低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。高脂血症包括原发性(家族性)和继发性。原发性高脂血症由特定基因异常引起,继发性高脂血症可能是由于糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性酒精中毒、代谢障碍、肾功能衰竭以及应用糖皮质激素、β-受体阻滞剂、避孕药等药物引起。

高脂血症与糖尿病、心血管疾病和动脉粥样硬化有密切的关系。近年来,有观点认为脂质代谢紊乱是骨关节炎的危险因素之一,但其背后的分子机制尚不清楚。

高脂血症可引起多种肌肉骨骼疾病,如单/少关节炎、肌腱炎、类似风湿热的游走性多关节炎,甚至单纯性关节痛。高脂血症引起的关节症状可能类似于类风湿关节炎(RA)。然而,RA患者通常有血清免疫学指标的异常。RA和高脂血症等所致炎性关节疾病患者滑液检测可发现胆固醇晶体。胆固醇晶体大小为5~40μm,在偏光显微镜下为双折射边缘有缺口。除了胆固醇晶体,滑液中还可能含有其他晶体,常见的晶体性关节炎如尿酸单钠、二羟焦磷酸钙晶体分别导致痛风和假痛风性关节炎。偏光显微镜在鉴别晶体关节病变方面有重要意义,而且价格相对较低。胆固醇晶体是晶体性关节病中已知最大的晶体,无法被吞噬细胞吞噬,因而诱导局部炎症的能力较弱。临床上其关节炎及滑囊炎的红肿热痛炎症表现远不如痛风明显,滑液多呈非炎症性,且在X线下不显影,无骨质穿凿样改变或钙化,均有助于与痛风鉴别。断案心得

本案例中,40岁男性患者有糖尿病、高胆固醇血症,关节炎表现1年,根据滑液细胞学特征最终得以确诊。本案真凶——高胆固醇血症性关节炎,是一种少见的晶体性关节病,滑液检测及偏光显微镜下检查为本案的诊断提供重要线索。这个案例强调了滑液检测的重要性。

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