大脚趾痛就是痛风？这个诊断90%的医生都想不到！

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

40岁男性，“右足第一跖趾关节肿痛1年”入院。在临床工作中，类似“关节炎”不足为奇，痛风、类风湿关节炎抑或感染性关节炎屡见不鲜。今天这个案件真凶是何方神圣？案件经过

先来了解一下“被害者”情况：

40岁男性，近1年来出现右足第一跖趾关节肿痛，肿胀范围逐渐增大，否认其他伴随症状，无外伤史。既往诊断“糖尿病”，血糖控制较差。其余病史无特殊。

进一步搜集证据：查体可见右足第一跖趾关节肿胀、压痛。实验室检测：血糖15.67mmol/L，糖化血红蛋白8.1%。血清总胆固醇315mg/dl（正常<200mg/dl），低密度脂蛋白250mg/dl（正常<100 mg/dl），甘油三酯100mg/dl（正常<150mg/dl），高密度脂蛋白55mg/dl（正常>40 mg/dl）。血清钙8.1mg/dl（正常9~11mg/dl），磷3.3mg/dl（正常2.5~4.5mg/dl），尿酸4.5g/dl（正常3.4~7.0g/dl）。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体均为阴性。血沉（ESR）、C-反应蛋白正常。右足平片：未发现骨质或关节侵蚀，无肌腱黄色瘤或肌腱炎的证据。 患者有糖尿病病史，此次因关节炎表现入院，检查发现血脂显著升高，尿酸及免疫学相关指标未见明显异常。如此看来，虽然我们对此案凶手并不熟悉，但通过上述证据，我们发现其作案手段已出现些许破绽。目前，我们仍没有捉拿真凶的有力证据。接下来，还可以去哪里寻找重要线索呢？关节彩超、关节MRI 、关节滑液检测还是其他？

案件中，患者进一步完善右足第一跖趾关节滑液检测。

偏振光显微镜下可见双折射晶体。迈格吉（MGG）染色主要显示细胞外菱形和方形晶体，边缘有缺口，有散在的异物巨细胞，可见慢性炎症细胞淋巴细胞和组织细胞（图1）。

图1 滑液检测显微镜下所见

滑液检测确实发现了真凶留下的痕迹，其作为本案的重要侦查工具功劳不可埋没。

案例小结综上，案件真相大白，看似寻常的关节炎案竟是“高胆固醇血症”所为。
之后，在治疗方面，患者严格控制血糖，同时接受他汀类药物和扑热息痛治疗。3个月后，患者血脂水平恢复正常，关节炎症状明显改善。胆固醇晶体到底是什么

高脂血症，也称为血脂异常，通常指血浆中甘油三酯和（或）总胆固醇升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。高脂血症包括原发性（家族性）和继发性。原发性高脂血症由特定基因异常引起，继发性高脂血症可能是由于糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性酒精中毒、代谢障碍、肾功能衰竭以及应用糖皮质激素、β-受体阻滞剂、避孕药等药物引起。

高脂血症与糖尿病、心血管疾病和动脉粥样硬化有密切的关系。近年来，有观点认为脂质代谢紊乱是骨关节炎的危险因素之一，但其背后的分子机制尚不清楚。

高脂血症可引起多种肌肉骨骼疾病，如单/少关节炎、肌腱炎、类似风湿热的游走性多关节炎，甚至单纯性关节痛。高脂血症引起的关节症状可能类似于类风湿关节炎（RA）。然而，RA患者通常有血清免疫学指标的异常。RA和高脂血症等所致炎性关节疾病患者滑液检测可发现胆固醇晶体。胆固醇晶体大小为5~40μm，在偏光显微镜下为双折射，边缘有缺口。除了胆固醇晶体，滑液中还可能含有其他晶体，常见的晶体性关节炎如尿酸单钠、二羟焦磷酸钙晶体分别导致痛风和假痛风性关节炎。偏光显微镜在鉴别晶体关节病变方面有重要意义，而且价格相对较低。胆固醇晶体是晶体性关节病中已知最大的晶体，无法被吞噬细胞吞噬，因而诱导局部炎症的能力较弱。临床上其关节炎及滑囊炎的红肿热痛炎症表现远不如痛风明显，滑液多呈非炎症性，且在X线下不显影，无骨质穿凿样改变或钙化，均有助于与痛风鉴别。断案心得

本案例中，40岁男性患者有糖尿病、高胆固醇血症，关节炎表现1年，根据滑液细胞学特征最终得以确诊。本案真凶——高胆固醇血症性关节炎，是一种少见的晶体性关节病，滑液检测及偏光显微镜下检查为本案的诊断提供重要线索。这个案例强调了滑液检测的重要性。

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