讲讲关节炎，你所不知道的那些大事儿｜世界关节炎日
目前全世界关节炎患者有3.55亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生某个阶段患上关节炎这种世界头号致残性疾病。截止2015年估计中国大陆的关节炎病人有1亿以上，而且人数还在不断增加。为了进一步加强大众对关节炎防治的认识和了解，医学界医生站APP将联合温欣驿站、微医APP、腾讯等多个平台，邀请上海交通大学附属仁济医院风湿免疫科陈盛教授、李挺教授，于“世界关节炎日”当天——10月12日19:00-20:00，聚焦“类风湿关节炎”和“强直性脊柱炎（AS）”的诊疗和疾病管理，为大家答疑解惑！
-01-我国500万AS患者“小鲜肉”首当其冲
作为最常见的关节炎之一，AS是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性炎症性风湿病，可累及眼部、心血管、肺部、肾脏、神经系统、皮肤黏膜以及胃肠道等关节外部位，严重者可导致脊柱、关节强直畸形。在与AS展开的漫长“马拉松”中，患者会感受到疼痛、僵直、关节肿胀等不适，且易疲劳，其身体机能、生活质量都受到了严重的负面影响。
我国AS患者约为500万，发病率约为0.3%，是临床最常见的风湿病之一；AS发病高峰为26岁左右，80%的AS患者在30岁之前发病；且好发于青年男性，男女患者比例约为 2:1；此外，AS被认为是由于环境和遗传因素之间复杂的相互作用而致病，也就是说有家族病史的“小鲜肉”是AS的高危人群。因此，诊断AS的最好线索是患者的症状、关节体征、关节外表现及家族史。
图2 AS患者好发于青年男性，且致残率较高
-02-贯彻“规范诊疗”知己知彼才能百战不殆 AS的诊断AS最常见的特征性早期主诉为晨僵和下腰背疼痛。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛，而非炎性疼痛，而本病则为炎性疼痛。患者可通过参考炎性背痛诊断标准（表1），对自身病情进行评估，若症状符合5项指标中的4项，则建议早期就诊综合医院风湿免疫科。
表1 2009年国际AS评估工作组（ASAS）炎性背痛专家推荐的诊断炎性背痛标准
那么临床上AS该如何确诊呢？目前仍沿用1984年修订的纽约标准：
AS的治疗近年来，随着“达标治疗（T2T）”观念引入，AS的治疗目标主要包括以下五个方面：1、缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2、恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能。如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3、防止关节损伤：防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。4、提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。5、防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。 更长期的疾病管理，更积极的规范治疗，可以更大程度避免远期残疾风险，是患者治疗达标的有力保证。因此，患者是否定期复查随访和监测（至少1-2次/年）、如何提高用药依从性、是否遵循治疗药物“先达标后减停”的原则就显得尤为重要。
-03-生物制剂时代TNFi助力“达标治疗”
AS尚无根治方法，但是患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和晨僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以改善和提高患者生活质量。
传统治疗①非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs可迅速改善腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，是早期或晚期AS患者症状治疗的首选。但研究发现，NSAIDs药物可以缓解患者症状，但对于疾病活动度、炎症水平及放射学改善效果不佳。此外，在使用NSAIDs药物时，还应考虑患者的依从性和安全性问题。 ②糖皮质激素不推荐长期大量使用全身性糖皮质激素来治疗AS，对于合并外周关节炎的患者，可考虑局部注射治疗。 ③改善病情抗风湿药物（DMARDs）DMARDs药物对于合并外周关节炎的AS患者有一定益处，但对于大多数患者疗效存在争议。患有外周关节炎、银屑病型脊柱关节炎、虹膜睫状体炎、炎症性肠病的患者，可考虑使用DMARDs药物。
生物制剂近年来，多种生物制剂陆续在我国获批用于风湿免疫疾病治疗。相对于传统药物，生物制剂具有起效快、效率高、安全性良好的优势，为AS治疗与管理带来了革命性的影响，大大提升了疾病治疗的达标率。 不同生物制剂作用靶点不同，其疗效与安全性也存在一定差异。研究显示，以英夫利西单抗、戈利木单抗等药物为代表的肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）安全性和总体评价优于其他生物制剂。TNFi通过靶向阻断AS发病机制中的关键性细胞因子TNF-α，抑制疾病炎症，降低疾病活动度。基于丰富循证证据与长期实践经验，国内外多项权威指南将TNFi推荐为AS生物治疗的一线用药。值得一提的是，TNFi也是目前AS治疗当中NSAIDs三个月治疗失败的首选。 戈利木单抗作为最高人源化的单克隆抗体，其临床证据显示出卓越疗效和安全性；此外，戈利木单抗作为国内首个一月一次皮下注射生物制剂，提高了治疗方便性和患者依从性。研究表明，无论是否曾接受过生物制剂预治疗，戈利木单抗治疗后AS 临床指标均获得显著改善（图3）。
图3 戈利木单抗作为一线、二线或至少三线生物制剂在真实世界研究中治疗AS的有效性
小结
我国AS患者人数众多，若治疗不当，5年致残率高达70%。规范治疗是实现AS患者达标治疗的有力保证。
当前，国内已有多种生物制剂获批临床，丰富了广大患者的治疗选择。其中，TNFi由于循证依据充足、实践经验丰富，已成为国内外多项权威指南推荐的生物治疗一线方案。
戈利木单抗作为新一代全人源TNF-α单抗，具有结合力强，免疫原性低等优势，仅需一月注射一次，长期应用留存率高，疗效稳定持久，为AS患者带来了新希望。
参考文献：
[1]强直性脊柱炎的诊断及治疗指南.中华风湿病杂志. 2010; 14(8): 557-561.