多关节炎是“RA”，还是“弥漫性结缔组织病 ”？
第十二届类风湿关节炎国际论坛“拍了拍”你！在最近召开的第十二届类风湿关节炎国际论坛中，北京协和医院风湿免疫科杨华夏教授从一个简单的病例入手，由浅入深，揭示了目前类风湿关节炎（RA）诊疗过程中的常见问题和不足之处，并为大家分享治疗经验。杨华夏教授表示：我们可以从这个病例开始，去思考RA的诊治现状，以期未来能更好地实现RA规范化管理。
“我浑身关节疼痛，
每天感觉双手指关节肿胀”
患者为50岁女性，家庭主妇。
主诉：“我浑身关节疼痛，每天感觉双手指关节肿胀”。
现病史：患者主要症状为多个关节肿痛一年余。数周来，病情逐渐加重。曾查类风湿因子（RF）阳性，血沉40-50mm/h，服用布洛芬、消炎痛、强的松、圣痹冲剂效果不明显而求治。
既往史：疑似“RA” 1年，4年前行子宫切除术
家族史：父亲65岁时死于摔伤后的并发症；母亲78岁时死于髋骨骨折及肺炎。无兄弟姐妹。
个人史：结婚36年，育有2子，其他病史不详。否认烟酒史。作为志愿者广泛参与社区活动，但近2个月活动较少。
过敏史：青霉素（25年前，皮疹）。
查体：血压138/80mmHg，脉率82次/分，呼吸频率14次/分，体温37.1℃，身高165 cm，体重65.3kg。皮肤无皮疹，皮肤弹性正常，未见痕及溃。满月脸，眼结苍白，双耳鼓膜完整，口腔干燥。颈软，无颈静脉扩张及甲状腺肿大，颈动脉血管无杂音。呼吸音清晰，乳房正常，无肿块。心率与节律规则，第一、第二心音正常，无杂音、心包擦音及奔马律。腹软，无压痛，无膨隆，肠鸣音（+）。右手显示掌指和近端指间 (PIP) 关节肿胀（图1），左手呈类似改变，腕、肘、肩、髋、膝关节活动无异常，双足未见肿胀。
如果这是你接诊的患者，你可能会思考以下两个问题：
1．多关节炎的病因不明，需要做哪些必要检查？
2．如何治疗以避免关节致残？
关节肿痛可能由多种病因引起，包括自身免疫性、感染性、外伤性、退行性变、代谢异常。结合本案例患者，患者为中年女性，病程一年余，突出症状为多个而非一个关节病变。因此，本病例除自身免疫性外，其他病因可能性小，应考虑自身免疫病引起的关节炎。
辅助检查：
实验室检测指标（表１）；尿检无异常；胸部X线未见积液、肿块及感染，未见心脏肥大；手部X线提示双手掌指及近端指间关节可见侵蚀，与6个月前的X线检查比较，发现有进行性关节腔收缩（图２）。
表1 实验室检测指标
图2.手关节X线片
归纳本病例特点：患者中年女性，手腕、掌指关节（左及右第2、3）、近指关节（左3、4，右2、3、4）有明显肿胀及压痛，握拳动作受限。手握力左侧110mm/Hg，右侧80mm/Hg（明显低于正常人）。
经过病史询问及必要检查，未发现有关节外其他系统损害，可以排除系统性红斑狼疮（SLE）。原发性干燥综合征（SS）虽有关节病变，但90%仅表现为关节痛，很少关节肿，关节破坏罕见，且受累关节分布无明显规律。本例患者口干、眼干症状不明显，血清抗SSA、抗SSB抗体（-），因此亦可排除原发性SS。
综上，根据1987年ACR以及2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准，患者明确诊断为RA，伴风湿活动。
回顾此病例，我们发现早期RA容易漏诊或误诊，在疾病早期控制效果往往很差，接下来，结合本病例，针对这两个方面，我们一起来探讨一下~
要警惕！早期RA容易漏诊或误诊
多关节炎往往是由自身免疫性导致的弥漫性结缔组织病的常见临床表现。此例患者双手呈现典型早期RA表现：PIP关节肿胀是RA的典型表现，与晨僵、握拳困难、握力降低和受累关节压痛相关。RA较为特异的X线征：早期出现关节端骨质疏松、关节间隙狭窄，经过病情演变出现关节骨面侵蚀样破坏。
早期RA有可能出现误诊的情况，RA是以多关节炎作为其临床突出而具有标记性的症状，其他结缔组织病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、系统性硬皮病、肌炎/皮肌炎等]也都可能出现关节症状。
70%的SS患者会出现关节症状，有可能因为对其认识不足而被诊为RA。在我国有70%~80%的SLE患者有关节症状，约25%的SLE患者以关节病变作为首发症状而就医。
临床上，SLE中有相当数量在早期被误诊为RA，用药得到一时缓解，但随病情进展又出现更多非典型RA的症状。另外，RF含量多的关节炎并非一定是RA，RF阴性的关节炎也可能是RA，RF与RA预后及活动性呈正相关。
病情未得到有效控制，原因为何？
主要原因有两个，一是达标不佳，二是措施欠妥。
1
达标不佳
此例患者未实现RA的达标治疗，也没有进行定期监测。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度。活动性RA，每1~3月对其疾病活动度监测1次，对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次，对治疗已达标者，监测频率为每3~6月1次。
治疗原则是采取一切措施使关节骨的结构免遭不可逆的损害，尽早且尽可能阻止关节X线出现异常。
2
措施欠妥
此例患者仅接受非甾体抗炎药和糖皮质激素治疗，并未得到合理的治疗方案。
RA治疗措施应包括联合治疗和个体化治疗：联合应用多种作用机制不同的DMARDs可抑制RA免疫或炎症损伤，使疗效增加，而不良反应较少重叠（药物毒性主要与所用剂量和持续时间相关）；对于DMARDs疗效不佳的患者，可用TNF抑制剂联合DMARDs治疗。此外，临床医生根据具体情况综合考虑患者临床表现、实验室检查、功能状态及社会经济等多方面因素，制定个体化治疗方案。
TNF抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂改善病情抗风湿药物（DMARDs）。在北美，生物制剂DMARDs的使用率为50.7%；而我国的一项风湿免疫注册登记研究显示，我国生物制剂DMARDs的使用率仅8.3%，建议对我国符合生物制剂适应证的患者应进一步规范化使用。
结语
杨华夏教授表示，在临床工作中，由于对RA关节炎的特点认识不足，忽略了关节外的症状，将RF作为诊断RA的标记，从而导致早期RA漏诊或误诊。此外，在治疗方面，这个病例也反应了临床实践中生物制剂使用率低下的情况，强调联合治疗和个体化治疗的重要性。
参考文献：
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