少女全身多关节剧痛，为何骨科医生要把她转至妇科？

文/包头医学院第一附属医院 骨科副主任医师 王玉路

编者按：

门诊来了一个还在上初中的女孩，腰疼一个月，大医院快看遍了，吃止痛药后略微好转，但是两周后腰痛又逐渐加重，且右膝盖和双侧胯骨轴也都开始疼痛。做了核磁等一堆检查，还是诊断不清楚，她到底得了什么疑难杂症呢？

询问女孩病史了解到，她除了这次腰疼、关节疼外，以前从没有过腰痛的症状，最近也没有剧烈运动、过劳和外伤的情况。

查看女孩检查单，血常规检查显示血红蛋白略低，类风湿、风湿等相关化验未见明显异常，双髋部MRI显示双髋部少量关节积液，腰椎MRI未发现任何异常。

我跟女孩母亲说：“综合所有检查结果，考虑滑膜炎可能性大，开了一些口服止痛药，让孩子回去好好休息，再观察观察！”

但女孩妈妈要求住院治疗，且态度非常坚决。她恳求道：“我们去了很多医院，各种治疗方式都已经尝试，腰痛没减轻多少，反而一停药比以前更重了，并且我看最近孩子精神状态越来越差，是不是得了什么不好的病，一定要查清楚啊！”

我再三考虑此病例没那么简单，于是带着好多疑问收住了院。

入院后进行了常规炎症、感染、风湿、类风湿指标再次复查，并给患者增加了免疫性疾病的相关化验。

在患者等待检查期间，通过不断的接触患者，我不知什么时候突然有一个想法闪了出来：发现这孩子走路形态有点儿不同，双手托住腰部，像极了刚刚生过孩子的产妇。但是想起她才不过十五六岁，很快就否定了自己的想法，觉得很不太可能。

但是，不得不说有时男人的第六感也是很准确的。由于抑制不住心里的想法，第二天悄悄地和她的管床护士们八卦了一下。我向护士请教道：“你比我这方面有经验，观察一下这个患者，像不像产妇恢复的状态。”

结果我们不谋而合，护士恍然大悟的说：“自从见了这个孩子总感觉和什么病相似，原来是和产后相似，主要是她这么小，压根不往这方面想啊。”

怕诊断有遗漏，我单独和患者母亲咨询了一些问题：是否隐瞒了一些病情，经过多方面追问病史，发现家属确实未隐瞒任何病情。同时又怕冒犯了家长和患者，也没有直接问，而是直接追加了一个化验检查（血HCG）。

等所有化验出来后，发现血红蛋白已经正常，但是正常值范围内偏低（可能说明近期有失血多的可能），免疫指标中B27略高，其余都正常。但是一个很显眼的异常指标浮现了出来，血HCG显示11U/L，高于正常。看到这个后很激动，觉得自己的判断很正确。

于是咨询妇科专家，告知疾病过程，给的解释是该患者应该近期流产过，且根据发病时间应该存在流产不全。于是我将患者单独带至护士办公室，在有经验的护士陪同及帮助下，她终于说出了真相：她和班里一个小男生谈朋友很长时间了，两三个月前两人偷吃了禁果，并且1个月前发现自己早孕后和男友悄悄在一家私人医院进行了药物人流。

由于惧怕家人发现，人流后没有好好休息，就出现腰痛不适，但是为了隐瞒下去，她仍然坚持上学。所以又出现了20天前疼痛明显加重导致不能上学，所以不得不告诉了家长，这才有后来的四处检查及看病的情况。

在与家属巧妙沟通后，给她转入妇科做了妇科彩超等相关妇科检查，结果也不出意料的显示流产不全，但所幸残留不多不用做进一步刮宫处理，妇科检查也显示其存在无症状的宫颈炎。

通过以上重要的诊断线索，这个疑难病例终于真相大白：患者流产后由于缺乏休息和营养支持，最后导致腰疼症状，再后来由于其怕被家长发现，个人卫生防护不到位导致宫颈炎，最后导致全身性反应性关节炎的发生，也就是左侧膝部及双髋部疼痛的表现。

最后，经过反复的耐心沟通和解释，通过人文关怀，家长及孩子都接受了这样的事实，并且告知他们该疾病一般预后很好，无需过度担心。经过一段时间治疗后患者好转出院。

首先，我想通过上面的故事给予处于青春期家长一些启示：我们的传统文化，让中国的父母，往往谈性色变。而家庭性教育的缺失，往往让孩子处在可怕的性风险之中。父母要有开放的心态，是实施好性教育的重要前提。试想如果上面的小姑娘早知道不避孕的危害后，这样的悲剧很可能就不会发生。

其次，我们来说说反应性关节炎。反应性关节炎是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎，泌尿生殖道或肠道感染后的反应性关节炎最为常见。病因至今仍不清楚。目前认为与感染、免疫异常和遗传有关。有些患者感染等关节外表现短暂或无症状时诊断较困难，例如由男性的尿道炎或者女性的宫颈炎引起，一般无特异性症状。

但如果出现下面这8种症状还是要引起注意：

1、一般症状：常见的全身症状有疲乏、全身不适、肌痛及低热。少数患者可有中度发热。

2、关节症状：反应性关节炎的主要表现为关节受累，其程度轻重不一。轻者可仅感关节疼痛，重者则出现明显的多关节炎，甚至活动受限。典型的表现为渐进性加重的非对称性单关节或少关节炎，以下肢关节受累最为常见，如膝、踝和髋关节。肩、肘、腕及手足小关节也可受累，出现关节局部红肿、疼痛、皮温增高，或伴有皮肤红斑。足小关节的“腊肠趾”比较常见。部分患者可出现下腰背及骶髂关节疼痛。

3、肌腱端炎：肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛，以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩。

4、皮肤黏膜：皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性的表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症。这种皮肤损害以及在部分患者出现的指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病的皮肤表现。皮肤黏膜病变主要见于淋球菌感染后反应性关节炎，其他类型的反应性关节炎则很少出现，其原因尚不清楚。结节性红斑仅见于部分患者，以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现，HLA-B27的表达可能与结节性红斑的发生无关。

5、肠道病变：肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。

6、泌尿道表现：患者可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状，且多发生于关节炎之前。但是，许多患者可无明显自觉症状。

7、眼损害：眼损害在反应性关节炎常见，而且可以是本病的首发症状。患者可出现结膜炎、巩膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡。此外，可有内眼炎如虹膜炎及虹膜睫状体炎。因此，可表现有畏光、流泪、眼痛，内眼受累则可视力下降。出现眼损害的患者应常规行眼科检查，并予以相应的局部治疗，如可的松滴眼液点眼、散瞳等，以免出现永久性眼损害。

8、内脏受累：反应性关节炎偶可引起心脏传导阻滞，主动脉关闭不全，中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。曾有反应性关节炎患者出现心脏传导阻滞，并安装心脏起搏器的个案报道。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿。但一般无严重肾损害。

反应关节炎治疗方法主要是利用抗生素来抵抗原发性的感染，配合布洛芬、双氯芬酸钠或者塞来昔布等消炎止痛药物，来减轻关节炎症以及关节疼痛，是反应性关节炎的首选药物，可以有效改善炎症和疼痛。如果炎症比较重，通过止痛药物不能缓解的，可能需要短期应用激素来治疗。急性发作的患者应该卧床休息，在症状缓解后应该早期进行关节的功能练习。如果症状非常严重超过三个月不缓解的，就可能需要用到免疫抑制剂。

最后还是要提醒大家，所有用药和治疗一定要在医生的指导建议下进行，当身体出现不适还是要及时到正规医院就医。