类风湿关节炎延迟治疗，危害竟然这么大！

早期强化，达标治疗，可有效改善患者预后。

类风湿关节炎是一种病因不明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，多发于40~60岁女性，男性约占患者总数的1/4，全世界发病率为0.5%～1.0%，主要损伤关节滑膜，导致关节畸形和功能丧失，致残率高[1]。类风湿关节炎在我国的发病率为0.42%，总患病人群约500万，是一个不能忽略的庞大群体[2]。

尽管患病人群庞大，但当前在国内，患者普遍缺乏对疾病的正确认识，延迟确诊率居高不下。由国家风湿病数据中心发起的“中国类风湿关节炎直报项目”显示，我国类风湿关节炎平均症状出现年龄为46.15岁，而平均诊断年龄却为48.68岁，相差约2.5年[3]。那么，延迟确诊及治疗有哪些危害，患者应怎样选择治疗方案？本文将为您详细道来。

01.类风湿关节炎延迟治疗普遍存在，高残疾风险为患者带来多重压力

患病前期，患者常常低估了类风湿关节炎的危害性，轻信游医偏方。如前文所述，我国类风湿关节炎患者普遍延迟就诊，因此类风湿关节炎的规范治疗也往往随之推迟。根据一项全国9省市20家医院共同进行的调查，在类风湿关节炎患者就医现状、用药及费用构成等方面的研究结果显示：以风湿免疫科为首诊科室的患者所占比例仅为1/3；规范应用缓解病情抗风湿药物治疗的患者仅占43.8%[2]。治疗不规范的现象普遍存在。

伴随着延迟就诊和延迟治疗，类风湿关节炎的高致残率也接踵而来。研究显示，我国类风湿关节炎患者平均致残率为50.3%，而在病程1-5年、5-10年、10-15年及≧15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%[2]。病程延长越久，残疾及功能受限发生率越高。在漫长的时间里，患者承受着身体、心理和经济的多重压力。

02.权威指南建议类风湿关节炎患者早期强化达标治疗

在过去的30年中，类风湿关节炎的治疗发生了重大改变。类风湿关节炎患者在确诊后及早接受规范治疗，大多可达到疾病缓解。2015ACR、2016ASAS-EULAR和2019ACR/SSA指南均指出类风湿关节炎应在疾病早期进行药物强化治疗，直至持续缓解[4-6]。

所谓早期强化，是指应迅速实现治疗目标，而不是在遥远的将来实现治疗目标。有充分的证据表明，大多数患者如果在3个月内没有获得显著的改善，或者在6个月内没有达到治疗目标，那么随后将无法达到预期的状态[7]。

2018年发布的新版中国类风湿关节炎诊疗指南中，强调了达标治疗这一概念[8]。所谓达标治疗，就是以病情缓解（包括临床缓解和影像学缓解）作为治疗目标，采取各种积极有效的治疗，在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。当前多数指南推荐的类风湿关节炎治疗目标均为“维持疾病缓解或低疾病活动度（LDA）至少6个月”。虽然目前类风湿关节炎在临床上依旧无法根治，但是通过早期规范治疗，可以有效的缓解症状和控制病情。临床研究证实，治疗1年时达到LDA或缓解的患者，在治疗起始3 到 6 个月时就已实现疾病低活动度[9]。

因此，在临床治疗上，风湿专科医生应为不同疾病阶段和不同临床类型的病人制定个体化治疗方案，早期强化，达标治疗，帮助患者尽早达到临床缓解和低疾病活动度的目标。

近年，多种新药陆续在国内获批应用于类风湿关节炎治疗，其中小分子口服靶向药物托法替布因其强效安全、便捷灵活的特点而备受瞩目。托法替布是一种口服小分子靶向药物，作用于细胞内的 JAK 通路，可抑制多种炎性细胞因子，从而达到改善类风湿关节炎症状的目的。

托法替布于2017 年 CFDA 批准上市，并被写入2018中国类风湿关节炎指南，被推荐用于治疗传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）应答不佳的类风湿关节炎患者。

在类风湿关节炎的临床治疗中，托法替布具有以下优势：

■ 强效

托法替布快速且持久改善类风湿关节炎患者症状和体征。ORAL Solo研究表明，托法替布单药治疗甲氨蝶呤治疗无应答的患者第2周与6个月的ACR20均显著高于安慰剂组（图1）[10]。ORAL Sync研究则证实了托法替布联合csDMARDs治疗方案对DMARDs治疗失应答患者的疗效（图2）[11]。

图1 托法替布单药治疗类风湿关节炎早期起效，长期维持

图2 托法替布联合csDMARDs治疗传统药物应答不佳的类风湿关节炎患者，ACR20应答率显著较高

■ 安全

小分子JAK抑制剂属于非生物制剂，不会引发抗药物免疫反应，临床研究数据也显示，该药物整体安全性良好。托法替布具有迄今为止最大规模的临床研究计划，来自多达21项临床研究、共7061名患者、＞277875患者年的临床数据为药物的安全性提供了有力的证据支持[12]。

■ 便捷

托法替布口服给药，吸收迅速，每天只需口服两次，保存携带方便，无需患者去医院注射，减少了往返医疗机构的次数，降低交叉感染风险，有助于提高患者的治疗依从性，满足了肺炎疫情特殊时期类风湿关节炎患者的治疗需求，可为患者带来更多的临床获益。

03.疫情期间的就诊方式及药物选择

在肺炎疫情的特殊时期，医院部分门诊关停，医疗资源相对紧张，部分地区患者就医存在一定困难。大家可以根据以下这些症状，对自己进行早期判断：

一、关节硬、晨僵。一般情况下会持续约半个小时，长的可能超过一个小时。

二、关节肿胀。

三、关节疼痛。关节疼痛最常见的是手关节出现症状，也有脚关节、肩关节、肘关节等，在早期时通常只有两三个关节受累。

出现这些症状时，患者可通过网络途径，利用公众号、APP、微信群等渠道与医生进行线上咨询，预约就近医院等方式，进行疾病的诊断及相应后续治疗。

医院线上咨询：在特殊时期，为减少患者在医院的聚集，多家医院开通了互联网医院为患者提供线上医疗服务。

互联网医院或线上问诊平台：近期，多个互联网医疗平台推出了线上义诊服务，可以进行咨询、线上就诊等服务，如好大夫在线，1药网互联网医院等。1药网平台还特别开展了类风湿关节炎患者的免费线上义诊咨询、续方和药品配送服务。

除此以外，有很多线上患者教育平台为患者提供多样化服务。，可以查询类风湿关节炎疾病知识，患者自我管理注意事项，药品使用咨询，购药地图等内容。

患者应在医生指导下合理选择用药接受规范治疗，在此特殊时期，治疗方案的便携性及患者依从性应纳入重点考虑的因素。

04.总结

当前在我国，类风湿关节炎患者普遍具有延迟就诊，延迟治疗的现状，可导致高致残率，临床治疗效果不佳。因此，一旦出现症状，便应及时就诊，及时给予规范治疗，早期强化，达标治疗。经规范治疗的患者，疾病缓解情况通常较好，功能受限较小，生活质量显著改善。JAK抑制剂药物托法替布因具有强效、安全、便捷三大优势，已被多国权威指南推荐用于类风湿关节炎治疗。

在当前肺炎疫情特殊的时期，患者可充分利用网络途径，通过线上咨询等方式，及时预约治疗，避开就诊高峰，减少医院人群聚集，在疾病早期接受规范治疗，达到持续临床缓解的目标。

参考文献：

[1]kos PI,Ivashkiv LB,et al.Kinase inhibitors:A new tool for the treatment of rheumatoidarthritis[J].Clinical Immunology,2013,148(1):66-78.

[2]Li, Z. A new look at rheumatology in China—opportunities and challenges. Nat Rev Rheumatol 11, 313–317 (2015).

[3]Clin Exp Rheumatol. 2018 Sep-Oct;36(5):836-840. Epub 2018 Mar 21.

[4]van der Heijde D, 类风湿关节炎miro S, Landewé R,et al. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.

[5]Ward MM, Deodhar A, Gensler LS,et al.Arthritis Rheumatol. 2019 Oct;71(10):1599-1613.

[6]Dejaco C, Singh YP, Perel P,et al. Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1799-807.

[7]Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J,et al.Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977.

[8]中华医学会风湿病学分会.中华内科杂志, 2018, 057(004):242-251.

[9]The need for prognosticators in rheumatoid arthritis. Biological and clinical markers: where are we now? Arthritis Res Ther. 2008;10(3):208.

[10]Fleischmann R, et al. N Engl J Med. 2012;367(6):495-507.

[11]Kremer J, et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):253-261.

[12]Data on File. Pfizer Inc, New York, NY.