史上最强总结：类风湿关节炎常用疾病活动度评估方法
类风湿关节炎（RA）是一种以侵犯关节为主要表现的自身免疫性炎性疾病，目前病因尚不完全明确，可能与遗传、感染、环境等因素有关。RA患者早期会出现关节肿胀、疼痛，随着疾病的进展，滑膜炎症持续或反复发作，可导致骨质破坏、功能障碍，并伴有骨骼肌的萎缩，致残率较高。
由于RA为慢性病，无法彻底根治，需长期用药控制病情，很多患者难免会心灰意冷，不积极就医，结果导致病情快速进展，但其实，随着艾拉莫德、生物制剂等一些新型药物的临床应用，RA的治疗已取得了长足的进步，患者只要早期规律治疗并定期医院随访、监测疾病活动指标，绝大多数患者病情可以控制、不影响日常生活和工作。
在2010年3月，全球风湿病学专家组成的指导委员会明确指出RA治疗的核心策略是目标治疗，而这个目标是达到疾病缓解，如果是长病程的RA患者，考虑到他们可能无法达到完全缓解，可以选择低疾病活动度作为替代目标[1]。所以，判断RA患者疾病活动度是RA诊治过程中不可或缺的一环，可评估患者病情控制情况并进一步指导用药。
RA疾病活动度及意义
RA的疾病活动度是指诊断明确的RA患者在某一时间点上疾病所处的状态（缓解/低活动/中活动/高活动）。临床医生通常会根据患者关节肿痛的程度、血沉及C反应蛋白水平、影像学资料、患者关节功能状态等评估患者的疾病活动度。
RA疾病活动度对于监测患者病情变化，评估治疗效果及病情缓解程度极为重要。医生可以依据RA患者疾病活动度了解患者目前病情处于什么阶段，也可以根据疾病活动度的变化判断之前的治疗是否有效。当医生使用某种药物或其他治疗方式后，如果发现患者疾病活动度没有改善，那么就需要及时更换治疗方案，找出对病情缓解最有效的药物和方式；如果医生发现患者病情缓解，那么就可以考虑减少用药品种和剂量，以减少药物的毒副作用。
RA疾病活动度评价指标
想要更好的评估RA疾病活动度，首先得制定一些常规的标准，让大家知道根据哪些指标来判断。下面就为大家介绍一些常用的RA总体评价指标、量化指标及影像学指标。
1. 总体评价指标
1） VAS（疼痛视觉模拟标尺）
这是一种能直观显示患者疼痛程度的指标，即使用一根10cm长的标尺，从0-10有10个刻度，0代表无痛，10代表剧痛，让患者自己在其中选一个符合自己疼痛感受的刻度。
2）PGA（患者总体评估）
患者对自身的了解无疑是最直观的，PGA就是基于这个目出现的，使用PGA时患者需要回答关于他们受疾病影响程度的问题，并使用0-10的评分量表进行评价，评分越高代表疾病状态越差。
PGA评估非常简单有效，不过由于PGA过于依赖患者的感受，有时会受到患者主观感受、合并其它疾病等的影响。
3） MDGA（医生总体评价）
与PGA相似，MDGA是由医生来根据他所观察到的患者状态来进行评价，分值同样为0-10，0代表健康，10代表最差。
4）HAQ（健康评估问卷）
HAQ问卷是由斯坦福大学的医学博士Fries等推出，主要包括4方面内容，残疾（20个提问，其中包含8个方面的日常活动）、不舒服（4个提问）、药物副作用及花费，患者得分越高，功能越差。在评估RA患者时，最常用的是残疾问卷，具体如下：
以上20个问题每一题0-3分，0分代表毫无困难，1分为有些难，2分为很难或需要帮助，3分为无法完成。
考虑到评估的时效性，医生通常会将以上问卷进行简化，一般仅保留8个提问：即①自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣②上床、下床③端一满杯水送到嘴边④在室外的平地上行走⑤自己洗澡，并且擦干身体⑥蹲下，拾起地上的衣服⑦开关水龙头或瓶塞⑧上下车。患者得分越高，功能越差[2]。
虽然HAQ不能直观看出RA患者疾病活动度，但是其在评定药物及干预措施疗效过程中也是必不可少的。
2. 量化的评价指标
1）DAS及DAS28
DAS是由欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的评估标准，最初为DAS44，即检查44个指定关节。DAS44包括4项核心指标：关节指数（RAI）、关节肿胀数（SJC）、急性期反应物水平（ESR或CRP）、100mm疼痛视觉模拟标尺（VAS100mm）。随后在使用DAS44评定标准的过程中发现关节检查时间较长，且发现计算指定的28个关节（表2）的肿胀数和压痛数与DAS44同样有效和可靠，于是提出了简化的DAS28评分法。以下是DAS28计算公式及评分标准：
其中TJC为压痛关节数，GH为VAS100mm的数值。
表1 DAS28标准
表2 28个指定关节
由于DAS28可以随时评估患者疾病活动度，不管是用于临床试验还是临床实践治疗中都非常适合，因此截止目前，DAS28仍是临床上最广泛使用的标准。不过近些年的研究认为DAS28标准相对宽松，很多达到缓解标准的RA患者仍存有关节肿胀或压痛[3]。
2）SDAI及CDAI
SDAI标准是由DAS标准演化而来，但与DAS28相比，其计算更加简便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指标。
CDAI标准同样是基于DAS标准演化而来，该标准之所以被提出，是因为SDAI标准仍需考虑实验室检查结果，这对于不能及时获取实验检查结果的患者会造成病情评估滞后，而CDAI标准无需实验室检查即可判断疾病活动度。而且其与DAS28及SDAI标准评估患者疾病活动度时敏感性一致。以下是SDAI及CDAI的计算公式和评估范围：
SDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA+CRP
CDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA
表3 SDAI及CDAI标准
3）ACR/EULAR RA缓解标准
2011ACR/EULAR定义的RA疾病缓解标准（评估时可采用以下两种中的任意一种标准）：
基于Boolean定义
任何时间点，患者需满足下列要求：
1.疼痛关节数≤1
2.肿胀关节数≤1
3..CRP≤1mg/dl
4.患者总体评估≤1（0-10标尺）
基于指数定义
任何时间点，患者SDAI≤3.3
2018年中国RA诊疗指南指出，由于2011ACR/EULAR RA缓解标准特异度较高，便于评价和记忆，因此已逐渐在临床实践中采用，但其达标率较低，故临床医师可根据实际情况选择恰当的评估标准。
4） ACR20/50/70
1996年美国风湿病学会（ACR）提出了一项评价RA疾病缓解程度的标准，该标准包括患者关节压痛计数（TJC）、关节肿胀计数（SJC）、疼痛视觉模拟标尺（VAS）、医生总体病情评估（MDGA）、患者总体病情评估（PGA）、物理功能评估（HAQ）以及急性期反应物水平（ESR或CRP）这些内容。
根据ACR标准，如果患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五项参数中至少三项改善≥20%:①疼痛VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤急性期反应物（ESR或CRP），那就称为达到ACR20。参照以上标准，如果改善程度≥50%或≥70%，则称为达到ACR50或ACR70。其中ACR20在临床试验评估中被视为金标准，能有效区分某种治疗方式或治疗药物的疗效，这也是FDA用于评定RA新型药物疗效的工具。不过ACR标准不能及时反映患者所处的疾病活动状态，不能用于不同患者间的比较，并且对于病情稳定的患者没有评估价值。
3. 影像学评价指标
由于RA会造成关节破坏，而关节破坏又发生的较早，一般在起病2年内就会出现。因此应该及早的进行影像学评估，这能帮助确定疾病的进展情况以及判断预后。临床上最常用的RA影像学评价指标主要有两个，骨侵蚀状态和关节间隙状态。
1）骨侵蚀状态
通过X线或MRI、CT、超声观察手、腕、足等关节是否存在骨侵蚀或者骨丢失。
2）关节间隙状态
随着RA病情进展，关节间的关节间隙会随着关节的变形而出现狭窄甚至是完全消失。
在临床实践中，由van der Heijde推荐修订的Sharp评分[4]是最常用的评价方法，该方法主要检测RA患者近端指间关节、掌指关节及腕关节的骨侵蚀和关节间隙，骨侵蚀分值为0-5,0表示无侵蚀，5表示广泛的骨质侵蚀和丢失。
关节间隙分值为0-4，没有间隙狭窄为0分，局部或很小区域狭窄为1分，广泛狭窄但＞50%区域间隙存在为2分，广泛狭窄且＜50%区域间隙存在为3分，关节间隙完全消失、强直或脱位为4分。
此外，基于Sharp简化的SENS方法也很常用，该方法总分为0-86分，分值越高，代表关节破坏越严重。
结语
综上所述，RA的治疗离不开对疾病活动度的准确评估，这也是为什么会有这么多评估RA的方法出现。这些评估方法中，有的考虑全面，计算复杂、严谨，更适合用于临床试验中验证RA新型疗法的疗效，有的则适当去除一些繁杂的计算、简化了评估方法，略微牺牲一点准确性换来了评估的时效性和方便性。临床上选择什么评估方式和评估标准，需要医生根据具体情况具体分析。对于RA患者来说，坚持定期医院随诊、监测疾病活动度，是优化用药、提高疾病缓解率、维持疾病缓解的重要措施。
参考文献：
[1]宋志博,张卓莉. 基于多种生物学标记物的疾病活动度评分及其在类风湿关节炎中的应用[J].中华临床免疫和变态反应杂志.2017,11(1)：53-56.
[2]牛红青,张莉芸,李小峰,等.类风湿关节炎疗效评价指标研究进展[J].中华风湿病学杂志.2008.12:55-57.
[3]刘素苗,张莉芸,陆翔.类风湿关节炎疾病评估研究进展[J].中华风湿病学杂志,2012.16(8):565-567.
[4]van der Heljde D. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method.J Rheumatol,1999,26:743-745.