怎样特点的药物适合类风湿关节炎患者的长期维持治疗？
类风湿性关节炎（RA）是一种累及多关节的自身免疫性关节病，不但影响运动系统，还可累及心脏、肾脏、呼吸等多个系统，且致残率较高，严重影响了患者的正常生活和工作。
有研究证明，我国RA的流行病学负担和经济负担都相对较重[1]。面对RA如此强大的“破坏性”，患者应该做到早发现、早诊断、早治疗。除了关注“早”之外，RA患者治疗的持续有效性也是非常重要的。持续的疾病缓解或低疾病活动度状态不仅可以减少患者的痛苦[2]，对延缓骨和关节的破坏也非常重要。
在RA的长期维持治疗策略中，传统合成改变病情抗风湿药（csDMARDs）是核心，因为此类药物可抑制多种炎症因子的释放，从而缓解临床症状、发挥骨保护作用，长期使用可延缓骨破坏及关节畸形的发生。
本期话题将对RA患者长期维持治疗的策略进行阐述。
各类DMARDs药物的特点
根据指南推荐，目前用于RA治疗的药物可分为：传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs），非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等。临床治疗中根据患者的疾病状态会选择不同治疗方案，在长期维持治疗的过程中，csDMARDs单药或联合策略是最有效合理、也最易被患者接受的治疗方案。
此处对经典常用的csDMARDs药物介绍如下：
01、甲氨蝶呤（MTX）
可抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受到抑制，同时具有抗炎作用；是国内、美国及欧洲RA治疗指南公认的首选DMARDs；是RA治疗的“锚定”药物[3]。但MTX有一定的胃肠道副作用和致肺纤维化等副作用，并且可能有恶心、呕吐、口炎、脱发、皮疹等不良反应，部分患者可能出现骨髓抑制[4]。
02、来氟米特（LEF）
是FDA第一个批准的口服治疗RA药物。对有甲氨蝶呤禁忌者，来氟米特的疗效和安全性与甲氨蝶呤相当[5]。我国LEF的使用率仅次于MTX，但LEF有潜在的致畸性，其主要不良反应包括：肝功能损伤、厌食、体重下降、胃灼烧感、便秘、皮疹、脱发等。
03、柳氮磺吡啶(SSZ)
具有抗炎和抗菌的双重作用。我国患者SSZ使用率远低于国外，用药方案以联合其他DMARDs为主[5]。该药物的副作用一般以过敏反应多见，也会对肝肾功能有一定的损伤。
磺胺类过敏者禁用。SSZ临床治疗剂量较大，每日需服药3次，每次需要服用多片药物，长期用药可能引起患者对服药的心理抵触而影响治疗依从性。
04、硫酸羟氯喹（HCQ）
是一种抗疟药，是csDMARDs中作用较弱的一类药物，不推荐单独使用。横断面研究显示，我国羟氯喹的使用以联合用药为主（占95%）。长期服用可能出现的常见不良反应包括视网膜变化，严重者可发生视网膜色素沉着变化和视野缺损等[6]。
05、艾拉莫德（艾得辛，IGU）
具有抗炎、抑制免疫球蛋白和细胞因子生成、抗骨吸收和促骨形成作用。IGU是我国自主研发的1.1类新型DMARDs药物，其单药治疗效果非劣于MTX及SSZ，但安全性更优；IGU与MTX联合使用，疗效显著增加，且不增加副作用。其少量不良反应包括转氨酶轻度升高、皮疹、白细胞减少、腹泻、消化不良等。
RA是一个慢性疾病，其疾病进展及骨破坏的发生是一个缓慢的过程，治疗过程切忌“疼就加激素/NSAIDs，不疼就停药”。
那么对于缓解/低疾病活动度状态、痛感不显著的患者，怎样特点的csDMARDs药物是长期维持治疗的最佳选择呢？
怎样特点的药物适合类风湿关节炎患者的长期维持治疗？
1、疗效确切且可长期维持
对于所有患者来说，药物的有效性是使用药品的主要目的，也是评价该药品质量的最重要指标之一。2016年更新的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议指出，一旦诊断出RA，就应尽快开始使用DMARDs治疗，改变类风湿性关节炎的疾病进程。由此可见DMARDs的疗效毋庸置疑。
在疗效方面，bDMARDs及tsDMARDs具有比较显著的优势，但这两类药物因价格、安全性等因素，并不适合RA患者的长期维持治疗。
2、良好的安全性
临床上RA患者的表现各异，病情轻重不一，治疗上也注重个体化；并且RA的治疗是一个漫长而持久的过程，因此，药物的安全性及副作用对于患者来说至关重要。糖皮质激素及非甾体抗炎药虽然能快速抑制炎症，但在长期RA治疗中可能会导致各种不良反应，副作用较大，各大指南已明确这两类药物仅用于RA的短程治疗。bDMARDs及tsDMARDs长期使用也会带来结核复发、病毒活动、肺部感染等风险。
3、经济性
近年来，国家政策利好，医保药品目录全面调整，更多的救命救急药物纳入医保报销范围。但现在市面上许多RA治疗药物尚未纳入医保，患者由于经济等原因，无法得到长期的恰当的药物治疗。
因此，对于长期服用RA药物的患者来说，药品的经济性也是考虑标准之一。
4、使用的方便性
随着医药工业的迅速发展，新药层出不穷，不同规格、剂型的药品越来越多。目前市场上的药品按照剂型可分为：液体制剂、固体制剂等。对于长期维持治疗的RA患者来说，药品的使用方便、储藏便利及携带方便，都是必不可少的考量点。
相较于液体制剂（如口服液等），片剂的携带、存储及使用都方便许多。RA的治疗方案中，csDMARDs是“基石”， 其中，MTX具有多年临床实践及证据的积累，其“锚定药”的地位毋容置疑，但在疾病诊疗过程中，没有一个药物可以解决所有问题，MTX也有副作用大、患者不耐受等问题。
一些“新药”具有自身特色和优势，需要被发现并在临床实践中验证。艾拉莫德，作为一种新型DMARD药物，目前已被列入中华医学会类风湿性关节炎诊疗指南、日本类风湿关节炎指南、亚太类类风湿关节炎治疗指南，成为亚洲地区三大指南推荐用于活动性RA病情控制的DMARD。
结合上文提及的长期维持用药的考量因素，对艾拉莫德进行综合分析，发现其具有以下特点：
- 疗效明确且持续
- 副作用发生少且轻微
- 2017年被纳入国家医保目录，惠及更多RA患者
- 口服药物，每日两片，容易依从。
因此，艾拉莫德也是特别适合用于RA患者的长期维持治疗的药物。
写在最后
近十几年来，随着科学技术不断发展，研发人员不懈努力，使得RA治疗发生革命性变化。
对于RA患者而言，选择有效、安全、长效、经济的药物，配合医生的指导制定相应的治疗方案，遵医嘱长期维持治疗，相信控制相关疾病症状，预防病情复发，并不是遥不可及的梦想
参考资料：
[1] 曾小峰,朱松林,谭爱春,谢小平.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,3.
[2] Burmester GR, Pope JE. Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis[J]. Lancet.2017 Jun 10;389(10086):2338-2348.
[3] 广东省药学会风湿免疫用药专家委员会.风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识（一）——类风湿关节炎[J]. 中国现代应用药学,201,3,439-443.
[4] Wang W, Zhou H.Side effects of methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: A systematic review[J]. Eur J Med Chem. 2018 Oct 5;158:502-516.
[5] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,4.
[6] 张萨丽,王秀茹,李春等.我国类风湿关节炎患者羟氯喹使用的现状调查[J].中华风湿病学杂志,2013,17(9):585-590.