双手多关节肿痛、僵硬，一定是类风湿关节炎吗？如何鉴别？|风榜定案
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一文鉴别类风湿关节炎和骨关节炎！
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，主要表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵，受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见。一起来看看下面这位关节炎患者，你觉得是RA吗？01
病例简述
患者为48岁女性，清洁工人。1年前出现双手指间关节肿胀，3个月前开始出现双手多关节疼痛，伴有晨僵和乏力。患者关节僵硬症状可持续一整天，右手症状较重，影响正常工作，双侧肘关节轻微疼痛。患者服用萘普生和对乙酰氨基酚药物治疗，发现肝损害后停用。体格检查：双侧指间关节红肿，活动受限，所有近端指间关节和远端指间关节压痛。实验室指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白正常，类风湿因子、抗核抗体呈阴性。3个月前患者左手X线片：关节间隙正常，关节周围骨量减少，第五掌骨基底部可疑的骨侵蚀表现（图1A）。入院时复查左手无明显变化。右手表现与左手对称，都有第五掌骨基底部可疑侵蚀性改变（图1 B和C）。
图1.双手X线通过以上信息，你觉得患者最有可能诊断什么？还需要进一步做什么检查呢？患者进一步行彩超检查来评估这个疑似RA患者的关节炎症病变情况。
图2.手关节彩超
使用超声成像评估滑膜炎和骨侵蚀以鉴别诊断，患者右掌指关节超声图像正常，未见滑膜炎、骨侵蚀证据，近端指间关节超声未见异常。（图2 A、B、C和D）。综上，患者诊断为：双手骨关节炎。患者于健康服务中心进行按摩治疗，在器械辅助改善软组织症状的同时，对指间关节进行康复锻炼，包括手指伸展和弯曲练习等。1个月后评估，患者双手活动范围明显恢复，活动时无明显疼痛，日常工作不受影响。02
骨关节炎和类风湿关节炎如何鉴别？
接下来，我们就结合本病例从两者的流行病学、危险因素、病理生理机制、临床表现、辅助检查及药物治疗等方面来分析。
01.流行病学
骨关节炎（OA）是美国最常见的风湿病，影响了2700万人，最常见部位是膝关节，其次是手关节。尽管RA是最常见的炎性关节炎，但其患病率低于OA，在美国仅影响130万人，OA和RA这两种关节炎都“偏爱”女性患者，OA的发病年龄在50岁以上多见，RA发病年龄往往早于OA患者。
02.危险因素
OA和RA有相似的危险因素，所以通过比较患者的危险因素不容易鉴别诊断。OA和RA共同的危险因素包括肥胖，女性和家族史等。二者也有不同的危险因素，如吸烟常参与RA的发病；异常的机械应力刺激与OA发病有关。03病理生理机制
OA和RA两者的病理生理机制不同。
一方面，反复的机械应力与解剖异常会促进OA的发展；
另一方面，双手OA的发病也受局部和全身炎症变化的影响，如促炎细胞因子可激活基质金属蛋白酶引起软骨细胞死亡，细胞外基质合成不良，随后发生炎症、软骨破坏、软骨下骨改变和低度滑膜炎表现。本例OA患者表现为炎症样疼痛，有关节僵硬、肿胀和发红，临床表现与RA相仿。
RA是一种炎症性、全身性、自身免疫性疾病，病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
本例患者X线示关节周围骨量减少以及可疑骨侵蚀表现好像更符合RA，但实验室指标为阴性，故进一步使用超声进行鉴别对区分OA和RA至关重要。
04.临床表现
手OA和RA临床特征有相似之处，如本例患者的关节表现，关节肿痛、僵硬等，这些并没有特异性。
手OA的症状和体征可以出现类似炎症样表现，如关节晨僵持续1小时以上，肿胀，发红。
OA患者的关节功能缺陷虽不如RA症状严重，但对患者的工作和日常生活也有影响，尤其是在双手握力和运动范围受影响时。
RA的典型症状需要一段时间后才会有明显表现。当患者出现双手关节疼痛、轻微功能损伤但没有发现关节畸形，可能是在RA初始阶段或者是OA。
手OA的常见受累关节包括指间关节和第一腕掌关节，也可以出现在掌指关节。RA受累关节通常包含近端指间关节和掌指关节，也有高达37%的病例发现有远端指间关节受累，其他关节如腕、肘关节同时受累在RA中也很常见。
因此，本病例患者双侧指间关节疼痛伴双肘关节疼痛，需要与RA鉴别。
05.辅助检查
诊断OA不需要特异的实验室检测，本病例实验室指标未发现炎症的迹象（红细胞沉降率、C反应蛋白正常和类风湿因子阴性）。但是，由于在60%RA患者中可有类风湿因子以上为阴性，炎症标记物在活动早期可能不会有明显升高。患者X线示关节周围骨量减少和可疑骨侵蚀，RA仍需要鉴别。因此，需要对这个有明确关节炎表现、实验室检查结果呈阴性的患者行进一步彩超检查。本例患者双手X线示关节周围骨量减少和第五掌骨基底异常表现不具有特异性。骨量减少可能与年龄等有关，第五掌骨基底部凹陷可能是解剖变异，而不是炎症病变引起。患者双手X线异常，有必要行超声检查，超声未见滑膜炎或骨侵蚀的迹象。超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图能直观检测关节组织内血流分布，反应滑膜增生情况，具有很高的敏感性。此外，超声成本低，无辐射，应用广泛。
05.药物治疗
OA和RA二者的治疗截然不同。本病例患者符合OA和RA这两种关节炎的共同特征，在开始保守治疗之前，需要进一步排除RA。手OA的治疗主要是缓解症状，没有特效药物。RA的药物治疗包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药物、生物制剂以及糖皮质激素等。03
结语
这个病例提醒我们，手OA和RA可表现出相似的临床特征，应注意鉴别诊断。典型炎症性关节炎症状是非特异性的，可以出现在部分OA患者中。
但是当有明确的炎症表现时，诊断手OA应谨慎，需要结合实验室检测和影像学检查。当实验室检测呈阴性而X线检查模棱两可时，彩超是重要的鉴别手段。
参考资料：
[1].Lewis, Kelsey L., and Patrick J. Battaglia. Differentiating Bilateral Symptomatic Hand Osteoarthritis From Rheumatoid Arthritis Using Sonography when Clinical and Radiographic Features Are Nonspecific: a Case Report. Journal of Chiropractic Medicine, vol. 18, no. 1, 2019, pp. 56-60.
[2].中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018(4):242-251.
[3].中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(4):265-270.
[4].中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(6):416-419.
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