【精医懂药】这个药历经“三起三落”，为啥仍是治疗类风湿关节炎的锚定用药？

甲氨蝶呤（MTX）自1951开始造福于类风湿关节炎（RA）患者，其间“三起三落”，如今仍是治疗风湿免疫病，尤其是类风湿关节炎的锚定用药。

但是，国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%。

至今，我们仍可在日常工作中听到这样的话语：“甲氨蝶呤不是化疗药吗，医生是不是开错了？”“这个药肝毒性太大了，别病没治好先把人吃坏了！”

更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，甚至出自医务人员之口。因此，我认为有必要详细说明一下MTX的规范使用方法。

何时使用

无论是欧洲抗风湿病联盟、美国风湿病学会，还是亚太风湿病联盟，以及《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，都非常明确地指出：RA患者一经确诊，应尽早开始进行传统合成改善病情抗风湿药物（DMARDs）的治疗，推荐首选MTX单用（1A）。

总而言之，对于诊断明确、没有禁忌证的患者，MTX的使用越早越好！

使用前需要注意什么

MTX使用禁忌证包括：严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/升、血小板减少＜100×109/升、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病等。

在应用MTX前，建议医务人员先评估相关危险因素，完善患者的血常规、肝肾功能、胸部X线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查以及妊娠试验等。

在临床中，使用MTX最常见的不良反应为恶心、消化不良等胃肠道反应。因此，建议患者在睡前服用MTX，并在6~8小时后（即次日清晨）口服叶酸10毫克，以抵抗胃肠道不适症状，防止骨髓抑制。

如何确定使用剂量

国外指南推荐MTX首次口服剂量通常为10~15毫克/周，如果患者临床反应良好且可以耐受，可每2~4周增加5毫克，直至20~30毫克/周。

我国人群起始量为10毫克，可逐渐增加至15~20毫克/周，并根据患者病情调整，最小维持量为7.5毫克，最大剂量不得超过0.7毫克/千克体重。

服用方法为每周一次，睡前顿服。若患者口服不能耐受，可采用皮下注射、静脉注射、肌肉注射等方式。

起效时间和疗程

相关研究指出，规律使用MTX6个月可达最大疗效，3个月时可预测其是否有效。因此，建议RA患者至少使用MTX3个月无效后再考虑联合或更换其他药物。但是，在我国，大多数使用MTX无效的RA患者多在初期使用1个月左右就自行停药，这便使MTX的疗效没有得以发挥，甚至导致功亏一篑。

在病情控制平稳且用药安全的基础上，患者可长期使用MTX。

疗效如何

国外的多项研究认为，按照20~25毫克/周的剂量，约50%的RA患者获得了良好的疗效，约30%的患者可达到低疾病活动状态，延缓骨质破坏和病情进展。

对于我国的患者而言，以10~15毫克/周的剂量规律服用，可以达到有效控制RA的目的。

需要定期评估的指标有哪些

患者开始使用MTX或增加剂量时，建议每2周检测一下血常规、肝肾功能，待用药剂量和患者各项指标稳定后，可逐渐延长监测时间（1~3个月1次）。

是否可以和其他DMARDs联用

RA治疗一般起初建议MTX单药治疗。但对于治疗未达标的患者，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗；或是选择一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂或一种靶向合成DMARDs进行治疗。