一名35岁男子，左膝关节疼痛伴肿胀，原因为何？

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案例分析

患者，35岁，阿富汗男性，因左膝疼痛和肿胀3月而就诊于风湿病诊所。患者诉活动时，疼痛增加，伴晨僵，约30分钟。患者无发热、畏寒、体重减轻或厌食症的病史，但他曾出现盗汗。病情逐渐加重，患者膝盖无法弯曲。

体格检查显示：左膝屈曲挛缩40°，肿胀（3+）。左膝关节皮温升高，触摸敏感，但无红肿。

实验室检查结果显示：白细胞计数，7400 / mm 3；血小板计数，196000 / mm 3；血红蛋白水平，14.1 g / dL；红细胞沉降率（ESR），28mm/h；C反应蛋白（CRP）水平，71 mg / L；碱性磷酸酶（ALP），237 U / L；钙水平，9.7mg/ dL；和钾水平，4.5 mmol / L. 类风湿因子，Wright，Coombs Wright和2ME试验均为阴性。左膝穿刺液体是半透明的，粘度正常。滑膜液中含有10000个白细胞/ mm 3，49％的多形核白细胞（PMN）和51％的单核细胞。

行关节镜滑膜活检和全膝关节滑膜切除术。滑膜组织和液体培养阳性，直接涂片镜检结核病阴性。组织病理学检查显示由淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞组成的多发性肉芽肿。在肉芽肿中观察到坏死灶（图1）。左膝的磁共振成像（MRI）表现出明显的关节积液，内部强化，髌骨外侧的软骨软化和腓肠肌源性水肿（图2）。

图1 滑膜组织病理切片显示多发肉芽肿和坏死灶。图2 膝关节磁共振成像(MRI)显示关节积液。

讨论

虽然25％的肺结核病例可发生肺外受累，但骨中的原发性结核感染并不常见。然而，本案例在诊断时没有发现结核病或肺部受累的全身症状。根据以往的研究，仅有约一半的结核性关节炎病例报告肺结核。尽管肺外结核的发病率在世界范围内不断增加，但结核感染也很少影响膝关节。该患者来自阿富汗，据报每年有61000人感染结核分枝杆菌，并有12000人死亡。阿富汗结核分枝杆菌感染的发病率为每10万人189例。2017年，世界卫生组织（WHO）报告说，由于医疗保健系统不健全，阿富汗的结核病正在增加。

结核性关节炎的诊断是困难的，因为症状通常是非特异性的，例如肿胀、疼痛、温暖、发红和关节运动受限。诊断通常基于以下表现和实验室检查结果：关节疼痛肿胀、炎症标志物（ESR和CRP）急性期增加、滑膜液或活检阳性结核分枝杆菌培养。放射学的Phemister三联征包括关节周围骨质减少、软骨下侵蚀和关节间隙狭窄，这些并不是特异性的，但可能特别提示结核性关节炎。

在本案例中，ESR和CRP被提高，结核分枝杆菌滑膜组织和液体培养呈阳性。阳性培养是确认结核感染的金标准，但阴性培养在很多病例中很常见。Kerri和Martini先前报道了98例膝关节结核患者，其中16例经阳性培养和组织学证实，12例结核分枝杆菌培养，60例仅通过组织学证实。Rasool等人仅通过组织病理学检查报告了13例骨结核的确诊。Al-Saleh等人回顾了27例结核性关节炎。69.6％的患者关节液结核培养阴性。MRI技术对滑膜炎的可视化非常敏感，但由于其特异性不强，必须用实验室结果来解释。在这项研究中，MRI显示明显的关节积液，内部强化和腓肠肌源性水肿，但这些发现不能将关节结核与另一种感染性关节炎或炎症分开。滑膜组织病理检查观察到多发坏死肉芽肿，提出了结核感染的可能性。

最后，该病例表明，临床医生应特别注意肺结核作为慢性单关节炎病因的可能性，即使没有肺受累的记录。

医脉通编译整理自：Zamani B, Shayestehpour M. A Case of Knee Monoarthritis Caused by Mycobacterium Tuberculosis[J]. The American journal of case reports, 2019, 20: 522.