膝关节炎的手术治疗（一）：软骨移植、膝关节镜。
我为什么要写这个专栏呢？
因为我发现网络上关于膝关节炎的诊治真的是众说纷纭，而有些观点根本是漏洞百出，但这些观点却无一例外地是迎合了老百姓的心理，比如膝关节炎的疼痛是因为骨刺，非专业的老百姓觉得很有道理，最后买了治疗骨刺的膏药，白白花钱还耽误了正常治疗的最好时机！
我这个专栏主要是解读2018年版本的《骨关节炎的诊疗指南》，这是最正规的诊疗方法。是骨科最权威机构经过反复论证所得出的权威结果。它几乎囊括了所有临床上可能出现的关于膝关节炎的问题！
很高兴为大家带来专业的解答，我会很认真的对待，拿出我100%的努力来写这个专栏！
如果有疑问，各位可以在评论区提问！
骨科王医生
从这节课开始，我们主要讲治疗，膝关节炎的治疗需要遵循个体化，阶梯化的原则来进行。
个体化是说每个人有每个人的治疗方式，因为每个人的病情程度及疼痛感受度等等都是不一样的；阶梯化是说治疗应该从简单到复杂，不能一发现就做手术。
这章内容我主要讲膝关节炎治疗中的手术治疗，膝关节手术种类很多，包括关节软骨移植、胫骨截骨、腓骨高位截骨、关节镜、单髁置换、膝关节置换等等。今天，我来和大家一一介绍，什么时候需要做什么样的手术，各自手术的优缺点以及需要注意的问题。
膝关节炎阶梯治疗
1、关节软骨移植：关节软骨移植包括自体软骨移植、软骨细胞移植等，主要是采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨。
软骨修复技术
这项技术目前仍在进一步的研究之中，可喜的是我们已经在实验室找到了软骨生长的办法，但是可惜的是，在膝关节完全负重位时，我们移植的软骨仍然是不堪一击。
该项技术我们可以用在年轻、活动量大，单处小面积非完全负重位的软骨缺损。
那我们的老年性退行性膝关节炎呢？
老年性退行性关节炎
如上图所示，由于老年性骨性关节炎的软骨都是多发而且面积较大的损伤，所以，软骨移植这样的手术在老年性退行性关节炎是不可取的。
至少在现在的技术下不可取，但是，我们仍抱有希望，希望有朝一日能让我们老年性退变性膝关节炎的软骨再生，这样，我们的膝关节炎就再也不会让人头疼了。
软骨移植我就简单介绍到这里，这是一个美好的愿望，大家可以暂时不用考虑这个手术，现在仍在研究开发阶段。
2、膝关节镜：关节镜是一种微创的技术，它兼具检查和治疗的作用。
对于早、中、晚期的膝关节炎患者，我都是极力推荐的。
下面我来介绍一下膝关节镜。如图：
膝关节镜
膝关节镜第一个功能是检查：
我之前有介绍过，我们的X线是用来诊断膝关节炎，CT和核磁是用来鉴别诊断。但是，他们都是靠影像来间接诊断的，所以必须结合症状及其他特征来辅助诊断。
那么，有没有一种技术可以直接的看到膝关节里面的情况呢？答案是有的，那就是我们的膝关节镜检查技术。
在膝关节镜下，我们不仅能通过看到软骨的磨损等来诊断关节炎 ，我们还能看到膝关节里面的其他病变。比如：膝关节游离体、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、滑膜炎等等。
关节镜下的诊断直接而详细，更准确而且更不容易漏诊，我一度认为关节镜检查是目前最优秀的检查之一，它就好像我们的胃镜能直接看到胃内病变一样，关节镜能直接看到膝关节内的大多数病变。而且，它除了留下两处小切口外，并不会对关节造成任何一点损伤。
膝关节镜的第二个功能是治疗：
膝关节镜的另一个好处就在于它检查完了能够直接治疗，这也是我为什么觉得膝关节镜如此优秀。只是在临床上，它并没有像胃镜那样普及，我个人认为原因如下：
- 毕竟有2个小切口，老百姓都会以为这就是手术，并发症大；
- 胃镜能筛选出胃癌，而膝关节几乎没有癌症，所以老百姓会认为并不那么必要；
- 由于膝关节的X线及核磁等检查相对胃部的其他检查要更精准一些，所以医生本身的推广动力不足，宣传力度也不够。
我们来看下膝关节镜具体是怎么去治疗的：
1、膝关节游离体：
游离体
这是我们通过关节镜检查后发现的关节内部的游离体，游离体又叫关节鼠，是指关节内有可移动的软骨或骨软骨碎片。关节内游离体可来自软骨，骨软骨或滑膜，可以是完全游离，也可以还有软组织束带相连。会引起关节绞索等症状。
简单来说，就是走走会突然卡住，有时会伴有疼痛。大多数可以自行恢复，但仍会复发。
这其实是关节镜的最佳适应症，大家可以看到，我们通过检查后如果发现是关节内的游离体，那么，只需要将游离体取出就能解决问题。而光靠X线或核磁有时往往并不能准确判断出游离体或该游离体是否存在卡压的情况。
2、半月板损伤：
半月板损伤
半月板是我们膝关节内起稳定和缓冲作用的保护装置，一旦半月板损伤，我们会出现关节绞索、打软退及关节疼痛等症状。X线和CT不能看到半月板，所以我们必须借助核磁共振。但是，在核磁共振上，毕竟是间接去看，我们可能会出现漏诊、误诊等情况，有时候还会因为伪影而被干扰。
所以关节镜就是一个非常不错的检查，它能够直接看到半月板的损伤，并且，如果条件符合，可以给与积极治疗，上图就是半月板缝合后的镜下情况。
具体半月板缝合的条件，我后面再具体和大家解释。
3、交叉韧带损伤：
交叉韧带损伤
我们关节内有前后交叉韧带，对膝关节的稳定起到至关重要的作用。
同半月板损伤，通过关节镜，我们可以看到其是否出现松弛及断裂，并给与积极治疗。
4、软骨剥脱：
软骨剥脱
上图是软骨剥脱，是膝关节炎的典型症状，我们可以通过关节镜检查来诊断。
并可以通过关节镜下的清理及精准药物注射来实现对膝关节的治疗。
单纯的膝关节炎症，我们可以大量生理盐水进行冲洗，以冲走关节内大量的带有炎性的组织。并对退变的半月板及滑膜进行修整。
从而让膝关节炎症得到缓解并延缓膝关节炎的进程。
但是，单纯的膝关节炎症进行冲洗的治疗目前存在争议，原因是它的远期疗效与保守治疗相当。也就是说，有研究认为，最迟2年以后，我们做膝关节镜冲洗和不做膝关节镜冲洗是一样的。
但是，骨科王医生还是推荐这样的手术，至少需要进行一次，原因是：
- 创伤小，几乎做完就可以下地，并且症状完全或部分缓解；
- 近期效果好，虽然2年后效果差不多，但2年内生活质量大为改善；
- 可以减少药物对身体的伤害；
- 对膝关节内的合并病变一目了然，而膝关节炎通常合并有其他组织病变，比如滑膜增生等，可以针对其他损伤进行针对性治疗并避免漏诊、误诊。
膝关节优势明显，但是哪些患者是不能做膝关节镜的呢？
1．绝对禁忌证：①败血症；②关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查；③凝血机制异常者；④手术野皮肤有感染。
2．相对禁忌证：①滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血。②病毒性肝炎。
总结：今天我介绍了膝关节炎的两种手术治疗：软骨移植、膝关节镜。希望大家喜欢，下期我会继续介绍膝关节炎的其他手术治疗。