得了膝关节炎 是“保”还是“换”

文 / 骨伤的杨张张扬
2018-07-03 20:31

俗话说,人老先老腿,腿老又先从膝老起。膝盖承受“直立之苦”,尤其在奔跑或快步走时,我们的腿承担的压力可能接近体重的好几倍,很多人在年轻时忽略了膝盖的重要性,随着年龄的增长,就被膝关节炎盯上了。生活中该怎样注意保护膝关节,一旦得了关节炎保守治疗无效后是保膝还是换膝?


什么是膝关节骨性关节炎
膝关节由股骨和胫骨以及髌骨三块骨组成,为了减少关节的磨损,骨的表面有非常光滑的关节软骨,股骨与胫骨之间有起缓冲垫作用的半月板,避免两块骨头的直接摩擦和碰撞。这些结构都可以大大降低关节的磨损。
为什么会得膝关节炎呢?乔锋主任说,膝关节炎就是我们老百姓口中说的“骨刺”、“骨增生”,是由于常年磨损,关节逐渐老化引起的,又称为退行性关节炎、老年性关节炎,这也是引起中老年人膝盖疼的主要原因。肥胖、外伤、关节畸形、过度的负重或过度的使用关节,都会加重关节软骨的退变,随着年龄的增加,慢慢出现关节疼痛、活动受限,到中后期关节可能会变形,就是我们俗称的“罗圈腿”。


得了膝关节炎该如何治疗
“早期主要是健康教育、功能锻炼、物理疗法。比如,减轻体重,减轻关节的负担,必要时可用拐杖或手杖;进行股四头肌等大腿肌肉群的锻炼,可增强关节的稳定性,保持和改善关节活动;超短波、中频、红外线、蜡疗等物理疗法可以缓解症状,延缓病变的进程。”乔锋说,但随着疾病的发展,症状逐渐加重,则需要借助药物治疗,包括局部外用、关节腔注射、软骨保护剂以及全身镇痛药物等,药物治疗需在专科医生评估患者风险后慎重使用,且不宜长期服用。如药物治疗无效或者效果不明显,则需要通过手术解决。手术方式包括关节清理、保膝(截骨矫形术、微创单髁置换术)、换膝。
保守治疗无效只能换关节吗
“在很多关节炎患者的理念中,一旦保守治疗无效或者效果不满意,患者便认为只能换关节了,如果年龄相对较轻,那就再等等,等到实在疼得忍不了了再换,其实这是一种错误的认知。”乔锋主任说,换膝虽然有效,但创伤大、风险高、恢复慢,而且部分病人术后感觉并不满意,所以很多患者宁可忍着疼也终身不换。其实有约一半的中晚期关节炎,可以不用换膝,而是采用一种比换膝创伤小、风险低、恢复快、效果更好、患者满意度更高的方法治疗。这种治疗方法由于保留了膝关节的自然活动,所以被称为“保膝”疗法。


“保膝”有哪些优点
“保膝”相对于“换膝”而言,是通过微创的手术方法,最大程度的保留患者自然的关节,不仅创伤小、风险低、恢复快,而且效果更好,患者满意度更高,所以越来越受到重视。“保膝”主要包括单髁置换术(UKA)和截骨术(HTO)两种。单髁置换术仅仅替换磨损的内侧关节软骨,相当于1/3关节,与换关节的功能重建不同,单髁置换术保留了膝关节的所有韧带,不改变膝关节的运动轨迹,所以术后关节活动更自然,患者满意度更高。
人在行走过程中,负重点偏膝关节的内侧,所以内侧磨损比外侧快,慢慢的会变成我们常说的“罗圈腿”。罗圈腿畸形会进一步造成负重的不平衡,进一步加重内侧的磨损,而磨损又会进一步加重畸形,恶性循环,最终不得不换关节。截骨术通过矫正畸形,使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重,可明显缓解疼痛和改善步态,从而避免换关节,或者推迟换关节的时间。
“保膝”属于微创手术,因为创伤小,出血少,对软组织破坏少,所以鼓励患者早期锻炼,锻炼的越早,并发症越少,恢复越快。术后当天床上活动,第二天就可以扶拐下地行走,随着步态好转,肌肉力量的恢复,2-4周后,即可以扶单拐或者扶手杖行走,术后2月,就可以正常行走。由于保膝不破坏关节的韧带,所以术后很少发生关节活动受限的情况,所以患者不需要很辛苦地进行关节屈伸锻炼,就可以达到关节活动自如。


哪类膝关节炎患者适合保膝治疗
“保膝治疗的优势明显,主要针对膝关节内侧关节炎,约占所有关节炎病人的50%左右,X线片上的骨刺、骨增生并不影响保膝。”乔锋主任说,保膝治疗主要针对疼痛在膝关节前内侧或者内侧,而外侧无明显疼痛的患者,这类患者常常伴有罗圈腿畸形。一旦存在罗圈腿畸形,无论是年轻的时候就有,还是随着年龄增加,慢慢变成罗圈腿,大都适合保膝。当然对于年龄较轻的患者,即使关节无疼痛,也应尽早就诊,由专科医生评估要不要进行手术干预,防止由于负重受力不平衡,造成关节磨损过快,最终不得不换关节。而如果年轻的时候不是罗圈腿,由于内侧磨损严重,而外侧没有磨损或者磨损较轻,所以慢慢变成罗圈腿,X线片显示内侧关节间隙狭窄,而外侧基本正常,像这类关节炎患者都适合做保膝治疗。简单地说,只要是罗圈腿,无论是否有疼痛症状,都应早期就诊,防止失去保膝的时机,最终不得不换膝。
截骨术主要针对相对年轻(65岁以下)、伴有罗圈腿畸形、膝关节内侧疼痛的关节炎患者,或者年龄较小(40岁以下)、没有明显症状的罗圈腿畸形患者。单髁置换术适应于疼痛在膝关节内侧或前内侧,而外侧疼痛不明显的中晚期关节炎患者,这类患者常常伴有罗圈腿畸形。


关节还是自己的好 能保尽量保
“最大限度减少患者的痛苦是医生的职责,如果得了膝关节炎,请遵循专科医生意见,进行合理系统的治疗。早期选择保守治疗,如保守治疗无效,或者效果不满意,再咨询能不能保膝。只有当失去保膝的时机和条件,或者内外侧关节间隙都疼,才选择换膝。当然对于年轻的罗圈腿或X型腿患者来说,即使没有症状也需要尽早就诊,防止关节软骨过早磨损退变。”乔锋主任说。
记者了解到,西安市红会医院在国内率先成立联合保膝门诊,由两名专家同时坐诊。每位患者都会接受两位专家的会诊,首先由保守治疗方面的专家进行检查评估,如适合保守治疗,则给予系统权威的治疗方法;如果觉得关节炎较重,预计保守治疗无效,或者有关节畸形需要治疗的,则由保膝方面的专家进行会诊,评估是否适合保膝。联合保膝门诊,让患者不必在各诊室间来回奔波,即可获得最佳的治疗方案,不仅节约就诊时间,而且最大程度的减少患者做一些不必要的检查,进一步降低费用。
罗圈腿影响的不仅仅是美观一定要重视
采访时,乔锋主任强调,罗圈腿影响的不仅仅是美观,一定要引起重视。人在直立行走的时候,即使不是罗圈腿,人体重量的60%-70%也会分布在膝关节的内侧,由于受力不均衡,造成磨损集中于内侧,超过了人体自我修复的速度。所以关节软骨会过早过快的磨损,而内侧磨损较外侧快的结果是,慢慢变成罗圈腿畸形,而罗圈腿畸形会进一步造成负重的不平衡,进一步加重内侧的磨损,畸形会变得越来越大,畸形越大内侧的磨损越大,恶性循环,最后不得不换关节。
如果年轻的时候就是罗圈腿,那么内侧关节的负重比例会更高,磨损出现得更早,所以罗圈腿的病人会比其他人更早地把关节磨坏。所以说,罗圈腿影响的不仅仅是美观,建议尽早就诊,待18-20岁骨的发育成熟后就应尽早矫正。截骨术可以防止关节过早老化磨损而最终发展成严重的关节炎,所以截骨术也被看作是一种“预防性”手术。
日常生活中保护膝关节该避免哪些行为
体育锻炼不仅有益于心肺功能,可以减少糖尿病、肥胖、高血压、骨质疏松等疾病的发生,而且适量的锻炼,对关节也有好处。研究表明,膝关节在不同状态下承受的压力有明显的差别:躺下来的时候,膝盖的负重几乎是0;站起来和走路的时候,膝盖的负重大约是体重的1-2倍;爬山或上下阶梯的时候,膝盖的负重大约是3-4倍;跑步时,膝盖的负重大约是4倍;打球时,膝盖的负重大约是6倍;下蹲时,膝盖的负重大约是8倍。例如:一个体重60kg的人,每上一个台阶,膝盖要承受约240kg的重量(60kg×4倍),所以要选择合适的锻炼方法,比如游泳、走路等,而像上下楼梯、下蹲和爬山等对膝关节伤害较大的运动,应尽量避免。

来源:西安市红会医院中西医结合骨科

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