四神煎治疗膝关节肿大积水
（上海中医药大学附属曙光医院 蒋健）
【编者按】四神煎犹如伐敌大军，黄芪为主帅，行气利水祛发邪汗，身先士卒并统领诸药直达病所；牛膝、远志各为先锋，将通络祛瘀消肿之目的贯彻到底；更有石斛携银花者为后路大军坐镇，清热消肿监制主帅，使药效达到平衡；起转配合酣畅淋漓，故无往而不利也。
四神煎出自清·鲍相璈《验方新编·腿部门》，亦载于《仙拈集》、《医书效方》。是一首奇方，神方。
方剂药物组成、剂量、煎煮次第、服用方法、药后调摄：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花一两，煎成一碗。服法：一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。
四神煎药用5味，方名却谓“四神煎”，是否因金银花用量相对偏小或位居使末后下而未进“正式编制”？猜测而已，真实理由不得而知。
清制16两为1斤，每两折今制30 g，则以上黄芪为240 g，牛膝、远志各90 g，石斛120g，金银花30g。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。据史料记载，石斛一般宜先煎30分钟以上，单用更需久煎。此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸30～40分钟，其味尚未及出。
现代有人用原方标准剂量治疗膝关节肿大积水:生黄芪240g，牛膝、远志各90g，石斛120g，放1500ml水，煎至300ml，再放金银花30g，煎至150ml。以此治疗膝关节肿大积水一般一至二次便可完全消除,“临床无不应验”。甚至也有人用超出原方剂量者：生黄芪400g，川牛膝、远志肉(去净心)、石斛各200g，金银花50g。用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金银花，再煎至500ml时，去渣取液，临睡前空腹顿服。但是，让患者一次顿服500ml似乎并非容易。药量过大造成煎煮困难，且费用偏高。因此有人主张黄芪用量可在30～100 g，远志用量一般10 g；为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。有人以之治疗类风湿性关节炎，尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳，用量如下：生黄芪60 g,牛膝30 g，金银花30g,石斛30 g，远志10 g。
功效：益气养阴，清热解毒，活血袪痰，利水消肿，通利关节。
主治：鹤膝风。两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。《验方新编·腿部门》原文云：“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”
有学者认为风寒湿邪侵入而致膝肿粗大，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。当属现代医学所称关节结核病。引申至治疗膝关节滑囊炎，损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。
有学者认为四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阻之证，颇合类风湿性关节炎的病机。用四神煎治之每多效验。
方解：重用味甘性温之黄芪补气，一则以图气行血行、血行风灭，二则以图利水消肿，并统领诸药直达病所，蠲痹除滞，扶正祛邪。《本经》载黄芪实有“主大风”之功。《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”。历代以黄芪为主药治疗痹证之方剂颇多，如《万病回春》中蠲痹汤，《校注妇人良方》之三痹汤，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿，费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤，以重剂生黄芪为君(原方用八两)，伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”石斛味甘性微寒，归胃、肾经，具养阴生津清热之功。本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚赢者。甄权日：“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛。《圣惠方》石劁丸，以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治风寒冷气攻腰痛强直，不能俯卧。《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。牛膝益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀，善治膝关节屈伸不利，自不待言。远志补益心肾，又能祛痰消痛肿。世人只知远志可宁心安神，祛痰开窍，其实远志尚有消散痈肿的作用，可治一切痈疽，不论寒热虚实。金银花清热解毒，且可制约黄芪温热之性。四神煎方药虽仅五味，但组方严谨，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒，药简量大，功专效宏。
副作用：顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。汗法作为“八法”之一，是一种祛邪外出的治疗方法。四神煎所治鹤膝风表现为膝肿粗大，局部痰湿滞留，发汗有利于消肿驱邪。有文献报道：服此方后，病人全身出汗，甚则大汗淋漓长达3小时之久，对此不必惊惧。依据如陈士铎《辨证录·鹤膝风》中释黄芪之发汗功用云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也……，非但不会亡阳，且反能益阳也”，况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。话虽如此，笔者认为仍当需密切观察，尤其对于年迈体弱长时间大量出汗者而言。还有方中远志用量多达90g，差不多是常用剂量的10倍。一些临床医生观察到远志用量大于15 g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状可以消失。
四神煎方剂特点：一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是顿服取汗，五是短瞬服药，六是力专效宏。此方是一首不按常规“出牌”的奇方，临床应用需要考验医生的胆量，存在一定的风险，一旦用准，可收出奇制胜之神效。此方深受名医岳美中先生的推崇：“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。”
笔者久仰神往此方，但一直未敢轻易投用，直至2012年秋天某日。
案1.杨女，64岁。2012年10月9日初诊。主诉：左膝关节及小腿骨疼痛三月余。曾在上海著名风湿类疾病专科医院住院22天，诊断为因腰椎间盘突出引起的小腿疼痛，因多种治疗无效，建议手术治疗，但患者拒绝接受手术，故来我处寻求中医治疗。刻下患者左膝及小腿骨疼痛颇甚，左膝有积液，行走困难，患者自觉因受寒伤湿后引起，伴神疲乏力，查其患处红肿压痛。舌暗红，苔薄白，脉细弦。既往有脂肪肝、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎等病史。此痹证属气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；治拟四神煎：生黄芪60g，怀牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，远志30g，金银花30g，7剂。关照其煎煮方法：先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝，石斛加水约2500ml煎煮，待煎煮至500ml时加入金银花，再煎至成250ml。嘱其临睡前顿服后，即覆被而睡。
二诊（10月16日）：患者遵嘱如法炮制，临睡前顿服上药即覆被而卧，上半身津津汗出。药尽4剂，疼痛开始减轻，服毕7剂，小腿骨竟不痛，行走几如常，神疲乏力亦明显改善。现左膝处仍有少许疼痛，伴黄汗，咽中痰多，舌脉未改。一则因症状已有所改善，二则对长期大剂量使用远志心存疑虑，遂改用祛风除湿散寒、活血通络之日常常用处方：丹皮30g，当归60g，制川草乌各9g，怀牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，桑枝30g，丝瓜络30g，7剂。
三诊（10月23日）：不意在服二诊方期间，左膝及小腿骨疼痛又作，难以行走。患者告知二诊方明显不如首诊方之效果明显。今再以首诊方加大剂量处方：生黄芪90g，远志60g，川牛膝60g，怀牛膝60g，川石斛60g，金银花50g，7剂。煎煮方法与服用方法同前。
服上药后左膝与小腿骨疼痛又消失。
由于尝到了四神煎的甜头，于是在2013年又以之治疗一例。
案2. 吴女，53岁。2013年4月16日就诊。主诉：左膝关节肿胀半月余。一周前曾于外院就诊，被诊断为“骨膜炎”，予膏药外敷（具体成分不详），配合美洛昔康片，每日一次，每次一片，口服；独一味胶囊（功效:活血止痛，化瘀止血；主治外科手术后刀口出血，风湿痹痛，崩漏，牙龈肿痛，牙龈出血等），每天三次，每次三片，口服。治疗后，关节肿消退不甚明显。顷诊左膝关节肿胀但不疼痛，屈伸受限，伴膝软足冷，背部热，神疲乏力，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。处方予四神煎：生黄芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，远志30g，金银花30g，3剂。煎服方法：取水1000ml，煎煮成约200ml，临睡前服用，隔日服一剂。
二诊（4月23日）：服上药2剂后，自觉患处肿消退明显，且屈伸活动自如。4月22日再次前往初诊医院复诊，检查结果提示关节积液仅存微量。
4月30日随访：停药后关节肿胀消褪，未再有发作。
运用四神煎的几点体会：
1.关于四神煎的主治适应症。四神煎原治鹤膝风，典型的临床表现当为膝痛、膝肿粗大，步履维艰。上案左膝虽有积液，但严格来讲尚未到达鹤膝风的程度，仅见膝痛连及小腿骨疼痛，行走困难，用四神煎治疗也取得了明显的止痛效果。结合文献报道，用四神煎治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎、风湿性及类风湿性关节炎均能取效，提示四神煎可比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节及其它关节疼痛的一类疾病，并非仅限于鹤膝风一症。
2.关于四神煎的临床疗效。《验方新编·腿部门》自诩“一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”，此说或许存在一些夸大，但是在古书上这类渲染疗效的表达绝非常见、绝非古人空穴来风，即便有所夸大，想必也是曾经经过许多临床验证的。就案1来看，左膝及小腿骨疼痛三月余以至于行走不便，经过多次西医治疗无效，服中药4剂以后，膝盖及小腿骨痛止，行走如常，可以判断是四神煎的疗效。更为有力的证据是，二诊停用四神煎改用其它处方后，即便处方中含有川草乌类止痛作用明显的药物，小腿骨疼痛照样发作，当三诊再用四神煎后，疼痛又立马止住了。这个经过充分证明了四神煎疗效的确非同一般。
3.关于四神煎的服药后反应。《验方新编》中谓服药后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨。本案患者服药后覆被而卧，上半身汗出津津，果然有一定的发汗作用。看来并非所有患者服药后都会腿如火热而汗如雨下，而如患者有药后汗出的反应，似可看作是将取效之兆。
4.关于四神煎的药物剂量。上案服四神煎后并未达到“一服病去大半，再服除根”的效果，除了可能存在一定的疗效夸张之外，也许与本案所用药物剂量未到位有关。在以上案例中，黄芪、远志、石斛分别仅用了标准剂量的三分之一多、三分之二和二分之一。假设用到标准剂量，也许疗效还会进一步提高。但至少有一点，案1远志用到60克并服用一周，未遇患者有恶心呕吐或胃部不适的倾诉。
运用四神煎治疗仅此2例，尚需进一步积累经验，才能对该方的功效有更深的了解。
（图文编辑 李威）