儿童风湿病：幼年特发性关节炎（一）
虽然成人风湿病的诊疗颇具挑战性，但儿童风湿病更为困难。一方面是跟幼儿交流相对困难，更重要的是儿童病患里少见病、遗传性疾病相对突出。因此，医生诊疗时的鉴别诊断目录要足够大。只有这样才能减少误诊，改善儿童健康。
图1，幼年特发性关节炎是最常见儿童慢性病之一
一，幼年特发关节炎定义的历史演变
儿童时期的慢性关节炎是一组疾病。它们的起病方式 、病程和转归各不相同 , 推测病因、发病机制也不相同。在过去，北美沿用幼年类风湿性关节炎 （juvenile rheumatoid arthritis， JRA）。而欧洲沿用的名字叫幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis， JCA）。
为便于对这类疾病的遗传学 、流行病学 、免疫机制、转归和治疗方案实施等方面进行研究 ，国际风湿病学会联盟（the International League of Associations for Rheumatology， ILAR ）儿科常委专家组分别于1994年智利的圣地亚哥 、1997年南非的德本 、2001年 8月加拿大的埃得蒙顿展开多轮讨论。从而达成共识：废除既往欧洲、北美的习惯名词；采用幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA） 名词。
JIA特指：16 岁以下儿童持续 6 周以上的原因不明的关节炎。ILAR 对关节炎有明确定义： 指关节肿胀或活动受限 ， 伴有疼痛或压痛 ， 持续至少6周 ，并除最初外伤史及其他原因 ；
那么，为什么要持续至少6周呢？这是因为病毒感染是最常见的关节炎病因。例如EB 病毒、 巨细胞病毒 （CMV）、细小病毒B19、肠道病毒及副肠弧病毒（例如柯萨奇 A 组病毒、柯萨奇 B 组病毒、埃可病毒等）、流感病毒、甚至乙肝、丙肝等。不过，病毒导致的关节炎很少持续超6周。因此，为避免把病毒感染诱发的关节炎误诊，因此定义慢性关节炎为持续超6周。
图2，关节肿胀伴有疼痛或压痛，则为关节炎；无肿胀的关节痛不应诊断关节炎；超声看到组织水肿更可靠
目前，仍沿用ILAR的2001年的JIA分类标准。
图3，JIA分类说明
需强调的是，目前的分类系统是暂时的。随着对JIA类疾病的病理生理进一步深入，在未来会根据其病理生理特征重新分类，从而更好的协助诊断治疗。
二，流行情况
中国并未针对儿童慢性关节炎行大规模流行病学调查。国内少数几个儿童医疗中心曾联合起来针对住院病患行相关调研。很显然，住院病患的数据不能体现全貌。因此，本文涉及的数据主要来自国外。
一般认为，由于种族、气候等因素，JIA患病情况存在较大差异。世界年发病率是每10万人有0.8到22.6；患病率是每10万人之7到401。很显然JIA发生率较成年人的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性炎性关节病偏低。
不同族群背景下，JIA各亚型发生率也有较大差异。美国最常见的是少关节炎（40%～50%），其次是多关节炎型（25%～30%），而全身型最少（5%～15%）。但是，非洲裔美国儿童比白种人儿童更有可能以多关节型发病，白种人儿童最常以少关节型发病。而在日本，全身型疾病比少关节型更常见。来自中国南方的几个儿童医疗中心的住院病人调研数据显示，中国全身型JIA占据较高的比例。考虑到为住院病人数据，因此不宜跟美国数据做对比。
来自美国的研究证实：全身型JIA不存在男女性别差异，但少关节炎型的男女比为1:3；多关节炎型的男女比为1:5。全身型JIA的发病高峰年龄段是1岁～5岁；少关节炎的高峰年龄段是2岁～4岁；多关节炎型则是双峰：2岁～4岁一个高峰，10岁～14岁是另一个高峰。
已经注意到JIA发病似乎有季节性。也有研究发现流感流行后随即有JIA的高发。但证据尚不充分。
图4，JIA存在较大的族群差异
三，诊断的注意点
JIA的诊断颇具挑战性。
尽管我们用病程超6周来排除大多数由病毒诱发的关节炎。但并不意味着超6周病程后就可完全排除病毒感染的可能性。实际上，除病毒外，支原体、衣原体、Q热、猫爪病等等都可以引发疑似JIA的状况。
除感染性疾病外，容易误诊且带来严重后果的是漏诊肿瘤。比如，急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ，ALL）里有15%～30%存在骨骼肌肉痛。很多时候，ALL很难跟JIA区分。因为抗核抗体检查、皮疹、影像学检查、甚至关节炎样体征都不能很好协助我们区分ALL与JIA。虽然外周血的炎症反应增高提示JIA，但最关键的区分还是骨髓细胞学等。
除恶性肿瘤，儿童常见的其他风湿病也需鉴别。例如风湿热、 系统性红斑狼疮（SLE）、 川崎病及其他血管炎、 幼年皮肌炎。
例如，川崎病(Kawasaki disease，KD)。它是一种以全身血管炎病变为主要病理特征的疾病。临床主要表现为无明显诱因的发热，伴有皮肤黏膜及淋巴结的损害。该病约三分之一患儿可伴有关节炎或关节痛，早期不易与全身型幼年特发性关节炎(systemic-onset juvenile idiopathic arthritis，SoJIA)的早期区分困难。好在，川崎病通常呈自限性，不经治疗时的发热和急性炎症平均持续12日。
图5，6岁儿童的川崎病的冠状动脉造影图，可见巨大冠状动脉瘤
值得注意的是，JIA病人需跟自身炎症性疾病鉴别。例如家族性地中海热（familial mediterranean fever， FMF） 、 高 IgD综合征等。笔者曾撰文初步介绍过FMF（参考《做回豪斯医生，学学独特的发热性疾病：家族性地中海热》）。传统观念里，自身炎症性疾病相对少见。但随着对JIA发病机制深入研究，JIA疾病群里有部分很可能也属于自身炎症性疾病。比如全身型JIA。全身型JIA必须跟其他自身炎症性疾病鉴别，否则很容易出现误诊漏诊。
图6，儿童慢性发热不易诊断
在后续文章里，我们将分别介绍全身型幼年特发性关节炎、多关节型幼年特发性关节炎等。
参考资料：
1，Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
2，Nelson Textbook of Pediatrics（第20版）
3，宋红梅，《幼年特发性关节炎的诊断》，临床儿科杂志 , 2011 , 29(1) :18-21
4，中国全身型幼年特发性关节炎多中心研究协作组，《中国557例全身型幼年特发性关节炎临床特征和预后分析的多中心研究》，中华风湿病学杂志 , 2013 , 17(3) :173-178