病例讨论｜难治性哮喘患者支气管热成形术的管理
哮喘的人群发病率约3%~5%，全球哮喘患病人数超过3亿，此外，由于认识不足，很多咳嗽变异性哮喘患者并未确诊哮喘。若未经诊治，约30%~40%咳嗽变异性哮喘会发展为典型哮喘。因此，哮喘是麻醉科医师无法逃避的问题。支气管热成形术作为一种针对难治性哮喘的手术治疗手段，手术部位为哮喘患者的气道。该手术的特点在于，麻醉科医师与手术医师将在术中共用气道。因此，了解手术特点，做好哮喘患者的围术期麻醉管理很有必要。
病例讨论
李天佐 教授
首都医科大学
附属北京世纪坛医院
曹江北 教授
中国人民解放军总医院
第一医学中心
陈振毅 教授
厦门大学附属第一医院
病例摘要
患者，男性，54岁，体重65kg，身高165cm
术前诊断：支气管哮喘
拟行手术：拟在全麻气管插管下行支气管热成形术（BT术）
既往史：哮喘病史20余年，服用沙美特罗替卡松气雾剂、沙丁胺醇、孟鲁司特钠治疗，药物控制不佳；糖尿病病史，服用二甲双胍，糖化血红蛋白数值7%；高脂血症病史，服用普伐他汀钠。
14:00
入室：入室前使用沙汀胺醇，血压（BP）148/70mmHg，心率（HR）112次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2） 99%。麻醉诱导：常规麻醉诱导，插入气管导管（8.5#），过程顺利。
术中管理：术中全凭静脉维持，未用吸入麻醉药。
手术过程平稳，时长共34分钟。
哮喘
现状哮喘治疗是一个长期又艰难的过程，约5%~10%哮喘患者规范治疗后仍呈重度持续状态。
分级和阶梯治疗哮喘分级治疗共分为5级，病情较轻的患者常采用药物治疗，对于两种或两种以上控制性药物、规范治疗至少6个月仍不能达到理想控制的难治性哮喘，可考虑进行手术治疗。
成人或12岁以上青少年个性化哮喘管理措施如图1所示，具体方案如表1所示。
表1 哮喘患者分级治疗方案
麻醉管理哮喘是一种慢性气道炎症，在外界刺激下会导致气道狭窄，发生可逆性气流受限和气道高反应性。全麻下因患者呛咳反射被抑制，黏膜功能受损，咽鄂肌张力降低，膈肌功能被抑制，气道分泌物增多，以及术中干燥低温的麻醉气体、麻醉药物和插管刺激使术中发生哮喘的风险增加。
图1 个性化哮喘管理措施
诱导前30分钟，予沙丁胺醇2~4揿，同时可给予咪达唑仑或右美托咪定以减轻患者焦虑。可静脉注射阿托品或格隆溴铵，以达到抑制腺体分泌和抑制迷走反射的目的。
拔管时，在浅镇静状态下拔管易诱发气道痉挛引发哮喘发作，而深镇静下拔管刺激小，相对不易引发哮喘发作。拔管操作时要警惕误吸，注意通气并应在深麻醉下吸痰。
支气管痉挛发生率约为2.6%，为了防止支气管痉挛，在拔管时要清除肌松药物的残余作用，使用新斯的明可减少腺体分泌，降低气道反应性，防止气道痉挛的发生。也可使用罗库溴铵拮抗剂舒更葡萄糖。
支气管热成形术（BT术）
简介BT术是在支气管镜的介导下采用支气管热成形系统（Alair系统）将热能传到气道壁上，以一种受控的方式加热组织，以便减少支气管平滑肌纤维的数量，减少肌肉介导的支气管收缩，从而减轻哮喘症状和防止病情加重。操作使用设备及步骤如图2所示。
图2 BT术操作步骤
麻醉管理要点麻醉方案的选择：①局麻+镇静方案没有全麻的相关风险，但呛咳、憋气、躁动、胸部不适等反应较多，可能导致手术中断，操作时间相对较长，部分患者可能有恐惧、痛苦记忆，加重焦虑，影响后续治疗；②全麻方案，患者呛咳、憋气、躁动、胸部不适等反应很少，正压通气下气道扩张相对较好，支气管镜下的视野更清晰，可窥及的视野更远，操作也更从容、准确，操作时间相对较短，手术过程患者无记忆。
禁忌证患有以下情况者不适合进行BT术治疗，包括有对气管镜操作所用相关药物的过敏史；装有心脏起搏器或有其他植入装置；曾经接受过BT治疗；活动期的呼吸道感染；14天内出现过哮喘急性加重或全身性激素用量调整（上调或下调）；不能停用抗凝药或抗血小板药。
治疗前制定治疗管理计划治疗一般分三个阶段，每个阶段间隔3周：第一阶段右下叶，第二阶段左下叶，第三阶段两肺上叶。每阶段治疗前3天和治疗前1天外科医师须重复评估患者全身情况，确保患者能安全度过手术。
患者准备治疗当日，临床医师还要再次评估患者病情是否稳定。行肺功能检查，确保达到基线水平的85%以上。
药物预处理治疗前第3天开始（至检查后第1天，共5天）瞩患者口服强的松（50mg每次，一日一次；治疗前30分钟可吸入β受体激动剂，给予抑制腺体分泌药物如阿托品、东莨菪碱等，注意药物不良反应。焦虑较明显的患者可在治疗前数日开始给予抗焦虑药物。
术中操作每次BT治疗前均需常规支气管镜检查，若发现明确感染迹象需要取消操作。术中需按照术前规划的一个相对固定的先后顺序治疗各支气管（避免遗漏和重复治疗），如图3、4所示。
图3 右下叶：顺时针顺序内→前→外→后→背
图4 左下叶：逆时针顺序 前→外→后→背
注意事项治疗时，给氧浓度应＜40%，以避免气道内着火；尽量按术前治疗计划中预定支气管治疗顺序进行治疗，避免遗漏或重复治疗；电极金属丝较锋利，避免暴力操作，减少气道损伤和气道刺激导致的治疗时间延长，也可降低治疗期并发症发生率。
相关研究从目前的临床治疗效果看，BT术能够有效降低患者气道反应性，增加患者气道内径，这与相关研究相符。2004年发表在J Appl Physiol、题为“Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs”的文章表明BT处理后气道反应性下降；同样，一篇于2005年发表在J Appl Physiol、题为“In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography”的文章表明BT治疗后2周和4周，吸入乙酰甲胆碱前和吸入最大剂量后，治疗区域的气道平均内径明显大于对照区域。此外，治疗后基线期治疗区域和对照区域的气道平均内径分别大于治疗前基线期相关数据（P＜0.0001），因此，BT处理使实验动物的气道内径增加。
治疗后管理治疗结束后必须密切监测患者至少2~4小时，确认患者咽反射已恢复才可以饮水。患者离院前必须进行生命体征、肺部体格检查及肺功能检查，只有患者在治疗后第1秒用力呼气容积（FEV1）达到或超过治疗当天术前的80%才可以让患者离院。提醒患者术后第1天服用强的松50mg。每阶段BT治疗结束后，外科医师必须在接下来的24小时、48小时至1周内密切随访患者，及时处理急性呼吸道事件。
治疗后2周左右患者需要到门诊来评估病情，并决定是否可以按期接受下一阶段治疗。
麻醉管理总结
BT术并不是全国医院范围内开展的常规术式，但随着难治性哮喘患者的增多，此术式仍有广阔的应用空间，这也给临床麻醉科医师带来挑战。这不同于一般的气管镜手术，患者本身的疾病——哮喘，就是术中的最大风险。麻醉科医师除掌握基础知识外，应在实践中多总结、多提问、多探讨，维护患者安全，降低术中哮喘发生风险。
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